高所作業車作業計画書【ご参考】.xlsx

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1	（本帳票は作業開始前までに作成し、関係作業者に周知すること）																				作業責任者	作成
2			高所作業車作業計画書 (労働安全衛生規則第194条の9に基づく)
3	作業場の広さ・地形、高所作業車の種類・能力等に適応する作業計画を作成願います
4	工事届№							作成年月日		年　　月　　日								作業指揮者
5	作業の具体的内容
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9	工事日		工事時間 (使用時間帯を矢印で記入)																	関係者の直筆サイン※1			工事責任者確認
10	月　日( )		0:00	2:00	4:00		6:00	8:00	10:00	12:00		14:00	16:00	18:00		20:00		22:00
11	月　日( )
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13	月　日( )
14	月　日( )
15	月　日( )
16	月　日( )
17	月　日( )
18	月　日( )
19	月　日( )
20	高所作業車の種類･能力		区分	使用台数		作　業　能　力						走行方法			昇降方式				操作位置
21			①		台	最大作業床高					ｍ		トラック				垂直				作業床
22						最大積載荷重					kg		ホイール				ブーム				地　上
23						作業床定員					人		クローラ				その他				兼　用
24			②		台	最大作業床高					ｍ		トラック				垂直				作業床
25						最大積載荷重					kg		ホイール				ブーム				地　上
26						作業床定員					人		クローラ				その他				兼　用
27	作業場所及び作業の方法等（機械の配置、運行経路、架空線の位置立入禁止範囲、誘導員等の配置、安全通路、及び安全注意事項等を記載）
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43	(注）	※1関係者の直筆サイン欄には、運転手及び周囲作業者がサインする
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