ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Doküman Adı:Doküman No : PR 13-FR 01
2
İYİ TARIM UYGULAMALARI BAŞVURU FORMUYayın Tarihi : 23.04.2018
3
Sayfa No: 1 / 3
4
Revizyon No : 03
5
Revizyon Tarihi : 10.05.2022
6
1- ÜRETİCİ BİLGİLERİ :

LÜTFEN TÜM BİLGİLERİ ÇKS, ÖKS KAYITLARINA UYGUN OLARAK DOLDURUNUZ! ÇKS BİLGİLERİNİZDE veya EKİLİ OLAN ÜRÜNLERİNİZDE DEĞİŞİKLİK OLDUĞUNDA LÜTFEN BİLDİRİNİZ!!!
7
İTU BAŞVURU NO/REVİZYON NO:
8
ÜRETİCİ TC KİMLİK NO:BAĞLI OLDUĞU
VERGİ DAİRESİ / VERGİ NO:
9
FIRMA ADI / ÜRETICI İSMİ:
10
FİRMA/ÜRETİCİ
İRTİBAT ADRESİ
11
SORUMLU KİŞİ:
12
TELEFON / MOBİL TELEFON:FAKS:
13
WEB ADRESİ:E-MAIL:
14
2- BAŞVURULAN SERTİFİKA KAPSAMI:İYİ TARIM UYGULAMALARI BİTKİSEL ÜRETİM KAPSAMI
(T.C. Tarım ve Orman Bakanlığı)
15
İLK KEZ BAŞVURUYORUM DAHA ÖNCE İTU SERTİFİKAM VARDI
16
**LÜTFEN DAHA ÖNCEKİ SERTİFİKANIZI ALDIĞINIZ KURUMUN ADINI, HANGİ ÜRÜNLERİ KAPSADIĞINI, SERTİFİKA NUMARASINI - GEÇERLİLİK TARİHİNİ YAZINIZ ve BİR ÖRNEĞİNİ BAŞVURUYA EKLEYİNİZ.
17
18
ÖN DENETİM / KONTROL TALEP EDİLİYOR MU?EVETHAYIR
19
2A- BAŞVURULAN SERTİFİKA ALT - KAPSAMI
20
BİTKİSEL ÜRETİM KAPSAMI
21
2B-BİTKSEL ÜRETİM KAPSAMINA AİT ALT KAPSAMLAR
22
YAŞ MEYVE ve SEBZE
23
TARLA BİTKİLERİ
24
ÇİÇEK ve SÜS BİTKİLERİ
25
FİDE ve FİDANCILIK
26
2E- ÜRETİLEN ÜRÜNLER (Bitkisel Ürünler ve üretim alanlarına ait açıklamar için EK 1’i kullanınız)
27
28
3-ÜRETİCİ SAYISI
29
SEÇENEK 1 (Bireysel Üretici)SEÇENEK 2 (Grup Üretici)
30
GRUPTAKİ ÜRETİCİ SAYISI
31
** Grup üreticilerinin arazileri için EK-1’i kullanınız
32
ÖNEMLİ NOT: Her farklı kişi için düzenlenmiş ÇKS,ÖKS veya TÜRKVET, KKS kaydı, araziyi aynı kişi de işlese / hayvanlara aynı kişi de baksa ayrı bir üretici olarak değerlendirilir!
33
4-HASAT İLE İLGİLİ BİLGİLER
34
İLK HASATDAHA SONRAKİ HASAT
35
HASAT İŞLEMİ ÜRETİCİNİN / FİRMANIN KENDİSİ TARAFINDAN YAPILMAKTADIR HASAT İŞLEMİ ÜRÜNÜ SATIN ALAN ÜRETİCİ/FİRMA/ARACI TARAFINDAN YAPTIRILMAKTADIR
36
ÜRÜN ADITAHMİNİ HASAT ARALIĞIHASAT KİME AİT?
( ÜRETİCİ – TAŞERON - ALICI )
*Alıcı ise lütfen Alıcının Adını yazınız		ÜRÜN İŞLEME
VAR MI?		YAPILAN İŞLEMLER
37
38
39
40
41
42
EKOİNSPEKT Uluslararası Belgelendirme Denetim Gözetim Teknik Kontrol ve Eğitim Hizm. Ltd. Şti.

Kazım Dirik Mah. 184. Sok. Hasan Bey Apt. No: 60 Kat:6 Daire:11 Bornova / İZMİR – TÜRKİYE
Tel: +90-232-374 06 07 Faks: +90-232-374 06 07 www.ekoinspekt.com.tr bilgi@ekoinspekt.com.tr
43
44
Doküman Adı:Doküman No : PR 13-FR 01
45
İYİ TARIM UYGULAMALARI BAŞVURU FORMUYayın Tarihi : 23.04.2018
46
Sayfa No: 2 / 3
47
Revizyon No : 03
48
Revizyon Tarihi : 10.05.2022
49
5-ÜRÜN İŞLEME
50
5A-
ÜRÜNLERİNİZ DEPOLANIYOR ve ya AYIKLAMA, PAKETLEME, PARÇALAMA GİBİ İŞLEMLERDEN GEÇİYOR MU?		EVET 5B-
ÜRÜNÜNÜZ NEREDE AYIKLANIYOR / PAKETLENİYOR / İŞLENİYOR / DEPOLANIYOR?		TARLADA / SERADA
51
HAYIRPAKETLEME EVİNDE
52
**Eğer “HAYIR” ise EK 1 veya EK 2 maddesine geçinizSADECE DEPOLAMA
53
5C-
ÜRÜNLERİNİZİ KENDİ PAKETLEME ÜNİTENİZDE Mİ İŞLİYOR / DEPOLUYORSUNUZ?		EVET 5D-
PAKETLEME ÜNİTENİZDE/ DEPONUZDA; BAŞKA BİR ÜRETİCİ ADINA ÜRÜN İŞLİYOR veya DEPOLUYOR MUSUNUZ?
**Eğer “EVET” ise FV 5. majör
EVET
54
HAYIR HAYIR
55
5E-
PAKETLEME ÜNİTENİZDEDE/DEPONUZDA;
İTU BELGESİNE SAHİP BAŞKA BİR ÜRETİCİ ADINA ÜRÜN İŞLİYOR veya DEPOLUYOR MUSUNUZ?
EVET 5F-
ÜRÜNLERİNİZİ KENDİ PAKETLEME ÜNİTENİZDE Mİ İŞLİYOR / DEPOLUYORSUNUZ?		EVET
56
HAYIR HAYIR
57
**Eğer evet ise FV 5. majör
58
**Eğer sorulardan birisine cevabınız “EVET” ise lütfen aşağıdaki bilgileri doldurunuz
59
5G- DEPOLAMA / PAKETLEME ÜNİTESİ İLE İLGİLİ BİLGİLER
60
DEPO / PAKETLEME ÜNİTESİNİN ADIDEPONUN / PAKETLEME ÜNİTESİNİN ADRESİİŞLEM GÖREN ÜRÜNLERÜRÜNE UYGULANAN İŞLEMLER
(Depolama, ayıklama, mumlama vs.)
61
62
63
64
LÜTFEN AŞAĞIDA BELİRTİLEN EVRAKLARI DA BAŞVURU FORMUNA EKLEYEREK BİZE GÖNDERİNİZ.
65
BİREYSEL / GRUP ÜRETİCİLER
(Grup Üreticilerde her üretici için aşağıdakiler istenir)
• Kimlik Fotokopisi
BİTKİSEL ÜRETİM KAPSAMI İÇİN;
• Başvurulan yılın ÇKS Kaydı, varsa ÖKS Kaydı
HAYVANSAL ÜRETİM İÇİN;
• Güncel TÜRKVET, KKS (Koyun, Keçi Kayıt Sistemi) E-ISLAH Kayıtlarınız
SU ÜRÜNLERİ ÜRETİMİ İÇİN;
• Su Ürünleri ile ilgili Bakanlık Kayıt Belgeleri
FİRMALAR
• Vergi Levhası
• İmza Sirküleri
• Ticaret Sicil Gazetesi
• Gıda Üretim İzin Belgesi (ürün işleme var ise)
• Gıda Sicil Sertifikası (ürün işleme var ise)
** Ayrıca bireysel üreticiler için belirtilen evrakların tümü
66
Bakanlık tarafından üretim sistemimi kayıt altına alan (örn: ÇKS, ÖKS, KKS, TÜRKVET vs.) ve başvuru sırasında EKOİNSPEKT’e sunduğum belgemde yapacağım her türlü değişikliği, hasat tarihinden en az 30 gün önce EKOİNSPEKT Belgelendirme’ye bildireceğimi aksi takdirde kontrol esnasında, sahada belirtilen ürün bulunmadığında şartlar uygun olsa bile belge düzenlenmeyeceğinden haberdar olduğumu beyan ederim.

67
68
 YER, TARİHAD, SOYAD, İMZA ve KAŞESİ
69
70
…………………………………………………….………………………………………………..
71
72
EKOİNSPEKT Uluslararası Belgelendirme Denetim Gözetim Teknik Kontrol ve Eğitim Hizm. Ltd. Şti.

Kazım Dirik Mah. 184. Sok. Hasan Bey Apt. No: 60 Kat:6 Daire:11 Bornova / İZMİR – TÜRKİYE
Tel: +90-232-374 06 07 Faks: +90-232-374 06 07 www.ekoinspekt.com.tr bilgi@ekoinspekt.com.tr
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100