ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Demande d'autorisation d'absence : imprimé à transmettre à l'IEN de circonscription obligatoirement accompagné d'un justificatif ou d'un courrier précisant la demande
3
4
Nom : SixEcole ou établissement : Ecole élémentaire Blanche Cavarrot
5
Prénom : Sandrine
6
Fonctions : Professeur des Ă©colesCirconscription :
7
8
Nature de la demande d'autorisation d'absence
9
Autorisations d'absence de droit ( joindre un justificatif )travaux d'une assemblée publique élective☐
10
participation à un jury de la cour d'assises☐
11
mandat syndical - réunion d'information syndicale - congé de formation syndicale☐
12
examens médicaux prénataux et postnataux obligatoires et assistance médicale à la procréation☐
13
surveillance de prévention en faveur des agents☐
14
Autorisations d'absence facultative ( joindre un justificatif ou un courrier prĂ©cisant la demande )dĂ©cĂšs ou maladie trĂšs grave d'un parent, enfant ou conjoint, frĂšres et sƓurs et autres membres de la famille proche ( belle famille )☐
15
naissance ou adoption☐
16
enfant malade et garde d'enfant☐
17
fĂȘtes religieuses☐
18
candidatures à un examen☐
19
travaux d'un organisme public non syndical☐
20
sapeurs pompiers volontaires☐
21
Autres autorisations d'absence ( joindre un justificatif ou un courrier prĂ©cisant la demande )ces demandes ( convenances personnelles, rendez-vous mĂ©dicaux non obligatoires 
 ) ne seront accordĂ©es, par le directeur acadĂ©mique, qu'Ă  titre exceptionnel et sans traitement☐
22
25
Absence sollicitée : le ou du .. au .
26
Date : signature de l'intéressé(e) :
27
28
Avis de la directrice ou du directeur de l'Ă©cole
29
mise en place d'une organisation interne en cas de non remplacement
oui ☐non ☐
30
remarques :
31
32
date : .......... / .......... / ..........signature de la directrice / du directeur :
33
34
Avis de l'inspectrice ou de l'inspecteur de l'Éducation nationale :
35
Organisation du remplacementautorisation refusée ( motivation ) :
36
moyen de remplacementq
37
organisation interneq
38
sans remplacementq
39
date : .......... / .......... / ..........signature de l'IEN :
40
41
42
La dĂ©cision de l'IA-DASEN fera l'objet soit d'un arrĂȘtĂ© pour une autorisation accordĂ©e soit d'un courrier pour une autorisation refusĂ©e.
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102