Додаток 6 Заявка для всіх 2.xls

	A	B	F	G	H	I	K	L	N	Q	R	T
1									Додаток 6
2									до наказу директора департаменту агропромислового розвитку Львівської облдержадміністрації від __.__.20__ № ______________
3
4									Комісії з визначення одержувачів
5									фінансової підтримки в межах
6									Комплексної програми підтримки та
7									розвитку сільського господарства у
8									Львівській області на 2021-2025 роки
9
10	З а я в к а
11	на участь в Комплексній програмі підтримки та розвитку сільського господарства у Львівській області на 2021 - 2025 роки
12	для отримання фінансової підтримки у вигляді:
13
14	Відомості про суб'єкта підприємництва:
15	1	Повна назва:
16
17	2	Скорочена назва:
18	3	ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер:
19	4	Поточний рахунок позичальника (IBAN):		U	A
20	5	Дата державної реєстрації:				Х		Х		р.
21	6	Юридична адреса: (індекс, район, населений пункт, вулиця, будинок)
22
23	7	Місце здійснення виробничої діяльності (індекс, район, населений пункт, вулиця, будинок)
24
25	8	Вид діяльності за КВЕД (основні):
26	9	К-сть працівників у поточному році, осіб:					постійні:				сезонні:
27	10	Для кооперативів к-сть членів:					постійні:				асоційовані
28	11	Поща землекористування (га), в тому числі:
29		Багаторічні насадження:	Сіножать:				Рілля:				Пасовища:
30	12	Основні культури у поточному році
31	13	Площа водних об'єктів, га
32	14	Діючий документ оренди або користування водного об'єкта (дата, номер, термін дії)
33
34	15	Поголів'я за видами тварин на 01.01.2024, гол.
35	16	Прогнозована к-сть поголів'я на 01.04.2024, гол.
36	17	Середньомісячна заробітна плата, грн.
37	18	Керівник суб'єкта господарювання (ПІБ, контактний телефон, E-mail)
38
39	19	Контактна особа (ПІБ, телефон)
40	Про відповідальність за подання завідомо неправдивої інформації попереджені.
41		- відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних (для ФОП)
42		- зобов'язуюся повернути до бюджету кошти, отримані по Комплексній програмі підтримки та розвитку сільського
43		господарства у Львівській області на 2021-2025 роки у разі встановлення контролюючими органами факту їх
44		незаконного отримання.
45
46		Керівник (ФОП)
47						(підпис)						(ПІБ)
48
49		Головний бухгалтер (бухгалтер)
50		(за наявності)				(підпис)						(ПІБ)
51		М.П. (за наявності)
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100