ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAA
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令和6年度能登半島地震 災害支援基金 第6次助成
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申請書・計画書
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団体情報
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必須団体名（法人格含む）
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必須団体名（フリガナ）
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必須代表者名
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必須団体住所・都道府県（本拠地所在地）
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必須団体住所・市区郡（本拠地所在地）
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必須団体住所・町名、番地（本拠地所在地）
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石川県内の拠点所在地（あれば）
団体の所在地のほかで、支援活動を行う拠点があれば、記載してください。
例）「◯◯地区のXX仮設住宅近隣」「◯◯市△△地区」など
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必須団体設立年月日
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必須支援実績いつどこで誰に何をした受益者数・頻度終了or継続中
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（今回の能登半島地震において取り組んできた支援の実績について、右の表を埋める形で教えてください。必要に応じて図や写真を挿入いただいても構いません）※必要に応じて行の追加や削除を行ってください。
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申請する事業について字数制限現在の字数
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必須申請事業名50字以内字
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誰に対し何を行うのかがわかるよう、事業名を記載してください。
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必須この申請事業を通じて解決したい問題や状況、目指すゴール800字以内字
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現地ヒアリングやこれまでの支援活動を通して把握した「支援対象者や地域の問題や状況」、事業を実施することで被災地や被災者がどのような状況になることを目指すのかについて記載してください。※必要に応じて行の追加や削除を行ってください。
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必須申請事業の概要（具体的な活動概要）800字以内字
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今後行う活動の内容、方法、頻度、実施場所、支援対象者の人数、広報活動などを詳細に記載してください。※必要に応じて行の追加や削除を行ってください。
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必須申請事業のスケジュール（いつ頃、どの程度の頻度で活動するのか）時期実施内容
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※本プログラムは2025年3月1日〜2025年6月1日までの活動に対して助成するものです。期間内に実施し終える活動スケジュールを記載してください。
例）・○月○日から○月○日までの期間、○時から○時まで週○回活動
・○月○日までの期間、約○回、〜〜を実施する
など
※必要に応じて行の追加や削除を行ってください。
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必須事業を実施するにあたっての被災地・被災者とのつながり400字以内字
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例）震災以降継続している△△地区でのボランティア活動により、住民から直接ニーズを伺っている
※必要に応じて行の追加や削除を行ってください。
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必須申請事業の実施体制（自団体のメンバーの役割分担、連携先の他団体名や連携内容）
例）事業責任者：氏名（〜〜の経験あり）
会計担当者：〇〇
広報担当者：〇〇
現場スタッフ：〇〇（〜〜の資格あり）、〇〇
ボランティア： 〇〇、〇〇
連携先：〇〇（〜〜について相談）、〇〇（告知協力）
など
※必要に応じて行の追加や削除を行ってください。		自団体
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連携先
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誓約・確認事項
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必須誓約▼選択してください私は、応募要項に掲げる対象団体に該当し、かつ、下記a~cに該当しないことを誓約いたします。

a.営利を主たる目的とする活動
b.政治活動や宗教活動を主たる目的とする活動
c.反社会的勢力と関係のある活動
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