ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBW
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銀行口座等振込依頼書（旅費・謝金・立替払用）項目名区分記入欄例説明
Ｃ．Ｂによる記載内容またはその候補
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日付：2026/7/21ご自身所属必須理学院 化学系 化学コース「ａ学院　ｂ系　ｃコース」のように入力してください。
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国立大学法人　　東京工業大学　　　殿氏名フリガナ必須トウコウ　タロウ姓と名の間は全角空白を入力ください。
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　□　新規登録　☑　新規登録
　　　□ 受領代理人用登録
　　　☑ 受領代理人用登録
　　□ 銀行口座変更
　　☑ 銀行口座変更
　　□ 住所変更　　☑ 住所変更
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氏名必須東工　太郎姓と名の間は全角空白を入力ください。
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東京工業大学より支払いを受ける旅費・謝金・立替払戻金等は、下記口座へ振り込んでください。
　□ 職員　☑ 職員
　　　□ 非常勤職員
　　　☑ 非常勤職員
　　□ 学生　　☑ 学生　　□ 学外者　　☑ 学外者
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郵便番号必須003-2021現住所の郵便番号。3ケタ、ハイフン(-)、4ケタと入力してください。
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記現住所必須福岡県広島市東灘区北浜１－２－３　草荘１２３住民登録のある住所。都道府県名から入力してください。数字やハイフンは全角で入力してください。例：東京都目黒区大岡山２－１２－１
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連絡先TEL必須090-1234-5678半角数字、ハイフンを入れてください。
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 登　録　区　分
（該当欄✓印でチェック）		　☑　新規登録　　　□ 受領代理人用登録　　□ 銀行口座変更　　□ 住所変更学籍番号必須12D34567半角で入力してください。
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　　　身　分　区　分
（該当欄に✓印でチェック）		　□ 職員　　　□ 非常勤職員　　☑ 学生　　□ 学外者旧学籍番号対象者必須01M23456東工大に学部または修士として在籍していた場合は、半角でご記入ください。
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　　　所　　　　　属生年月日必須2001/10/23yyyy/dd/mmで記載。年は西暦表記とする。
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　　 フ　リ　ガ　ナ
　　　氏　　　　名		外国人チェック対象者必須1外国人の方は登録する振込先口座が「非居住者用預金」でないことを確認した上で、「1」と入力してください。＊非居住者用預金の場合は、募集要項Ⅶをご確認ください。
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所属所属・研究室名必須東工研究室所属の研究室名を入力してください。　例：○○研究室
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 現住所
（住民登録のある住所）		〒担当者名必須東工次郎所属の研究室の担当者名を入力してください。
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内線必須0001所属の研究室の内線番号を半角4ケタで入力してください。
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 職員番号※ 連絡先　℡FAX必須0002所属の研究室のFAX番号を半角4ケタで入力してください。↓0↓1
↓カナ小文字の有無判定結果
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 学籍番号※ 旧学籍番号※ポストNo.必須(大)S6-13ポスト番号を記入してください。キャンパス名の頭文字も()で記入してください。例：（大）S6-13、（す）R9-991
0=カナ小文字なし
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 生年月日※ (西暦４桁で記載）
1899年12月30日3799年12月30日振込口座振込先口座名義必須ウ゛ィクトル　スタルヒンカナまたはローマ字。「ヴ」は「ウ」と「゛」の2文字に分けてください。氏名に小文字＝ァィゥェォッャュョが含まれる場合は、口座名義も小文字か、大文字かを確認して、口座名義どおりに記載してください。123456789101112131415161718192021
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【注意点】※マイナンバーとの個人照合のため、生年月日は必ずご記入ください。
Date of birth is required to verify your personal information on your Individual Number (My Number) card.
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※旧学籍番号で支払先の登録がある学生は旧学籍番号も記入してください。学外者の方は職員番号・学籍番号の記入は必要ありません。
For students who previously registered with an old ID number, please provide the old number as well.
Non-Tokyo Tech members are not required to provide an ID number.		金融機関の名称必須ゆうちょ銀行金融機関名を「銀行」「信用金庫」まで入力してください。
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本支店出張所必須Branch本店金融機関の本支店名または出張所名を「本店」「支店」「出張所」まで入力してください。
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振込先


※口座名義、支店名、口座番号は正確にお願いします。
 口座名義 （ｶﾅ・ﾛｰﾏ字）
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金融機関の名称[金融機関名未入力] □ 銀　　　行　Bank[支店名未入力] □　本 ･ 支店　Main/Branch預金の種類必須1預金種類が「普通」の場合は１、それ以外の場合はお問い合わせください。00000000
0000000
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 □ 信用金庫　Shinkin Bank □　出張所　　 Sub branchゆうちょ記号対象者必須12345ゆうちょ銀行の場合、「記号」の半角数字（5ケタ）を入力してください。
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　預金の種類
（該当欄に✓印でチェック）		□　普通預金□ 当座預金□ その他番号対象者必須1234567ゆうちょ銀行の場合、「番号」の半角数字（最大8ケタ）を入力してください。□　普通預金☑　普通預金□ 当座預金☑ 当座預金□ その他☑ その他
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口座番号（右づめ）000000他口座番号
（ゆうちょ以外）		対象者必須1234567ゆうちょ銀行以外の金融機関の場合は、口座番号を入力してください。000000
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ゆうちょ銀行の場合、右の事項を満たしていることを☑チェックしてから提出してください □ 通帳見開きの店名・預金種目・口座番号が確認できる箇所を添付しました
　 □ I have attached a copy of my bankbook page(s) showing the following information:		↓以下は入力不要です □ 通帳見開きの店名・預金種目・口座番号が確認できる箇所を添付しました
　 □ I have attached a copy of my bankbook page(s) showing the following information:		 ☑ 通帳見開きの店名・預金種目・口座番号が確認できる箇所を添付しました
　 ☑ I have attached a copy of my bankbook page(s) showing the following information:
=IF(AB31=1,ae31,ad31)
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外国人の方は、右の2つの事項を満たしていることを☑チェックをしてから提出してください □ 上記口座は「非居住者用預金」ではありません（下記※参照）
□ 通帳見開きの口座名義（カナ又はローマ字）が確認できる箇所を添付しました
　　□ The above bank account is not a non-resident deposit account
　 (For more information regarding non-resident deposit accounts, see the points below indicated by ※)
□ I have attached a copy of my bankbook page(s) showing my account name in katakana or Roman letters		登録区分1入力不要 □ 上記口座は「非居住者用預金」ではありません（下記※参照）
□ 通帳見開きの口座名義（カナ又はローマ字）が確認できる箇所を添付しました
　　□ The above bank account is not a non-resident deposit account
　 (For more information regarding non-resident deposit accounts, see the points below indicated by ※)
□ I have attached a copy of my bankbook page(s) showing my account name in katakana or Roman letters		 ☑ 上記口座は「非居住者用預金」ではありません（下記※参照）
☑ 通帳見開きの口座名義（カナ又はローマ字）が確認できる箇所を添付しました
　　☑ The above bank account is not a non-resident deposit account
　 (For more information regarding non-resident deposit accounts, see the points below indicated by ※)
☑ I have attached a copy of my bankbook page(s) showing my account name in katakana or Roman letters
=IF(AB32=1,AE32,AD32)
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身分区分6入力不要
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研究室等担当者連絡先
(内容確認で連絡させていただく場合があります)
　 所属・研究室名　　　担当者名選択名9入力不要
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内線ＦＡＸ ポストＮｏ．職員番号入力不要
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【注意点】※外国人の方は通帳の見開きページのコピーを添えてご提出ください。
Non-Japanese should attach a copy of their bankbook page(s) showing their account information.		ゆうちょ銀行通帳見開き添付0入力不要
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※給与口座振込依頼書を人事課へ提出されている場合は別途本依頼書をご提出いただく必要はありません(TA・RA、非常勤講師を除く)。
This form is not necessary if you have submitted the Direct Deposit Request Form for Payroll to the Personnel Affairs Division.
(This does not include those who work as TAs, RAs, and Part-Time Lecturers.)
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※日本に入国後６か月未満の方が口座を開設する場合は、原則非居住者用預金となり、給与振込ができません。ただし入国後６か月未満であっても、銀行に対し、本学に勤務する（している）旨を届け出ることで、給与振込可能の口座を作ることができる場合があります。（届出方法は各銀行にお問い合わせください。）
If you open a bank account before six months has passed after entering Japan, it will automatically be a non-resident deposit account, which cannot be used to receive payment for salaries.
As such, you must mention your title and employment at Tokyo Tech to the bank, and you may be able to open an account in which payment can be deposited. Please contact your bank for details.
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※ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口で、通帳に『店名・預金種別・口座番号』の記載を済ませ、記載部分の写しを添えてご提出ください。
If registering a Japan Post Bank account, the aforementioned copy of your bankbook page(s) must include the branch name, type of account, and account number (which is different from the principle account number).
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〈 個人情報の保護について 〉 Use of Personal Information
　　ご記入いただいた個人情報は東京工業大学からの支払い業務にのみ利用しそれ以外の目的では利用いたしません。
Personal information provided in this form will only be used for processing payments from Tokyo Institute of Technology.
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（担当グループ記入欄）
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 債主コード（支払先コード）　※登録担当者で記入

確認印登録担当者印登録年月日
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