ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
連江縣立中正國民中小學（國中部）新生入學登記報到單
3
一、學生基本資料
4
學生姓名身份證號
5
生 日民國年月日性 別□男　　□女
6
家長姓名父(母) :電話號碼
7
母(父) :電話號碼
8
其他聯絡人:關係:電話號碼
9
住家電話
10
監護人(請勾選1位):□父(母) □母(父) □其他人(姓名):
11
緊急聯絡人:電話號碼
12
戶籍地址
13
通訊地址□同戶籍地址
14
就讀本校的兄姊姓名年　班年　班
15
年　班年　班
16
二、家庭狀況三、雙親國、族籍 （請務必勾選）攸關新住民獎助學金等補助四、檢附相關資料：學校檢核
17
（符合以下情形請勾選）攸關助學金等補助
18
低收入戶　　　　（須有鄉公所證明文件）中華民國：父(母) :( )母(父) :( )ˇ勾　選１、戶口名簿影本或戶籍謄本
19
單親家庭大　　陸：父(母) :( )母(父) :( )
20
隔代教養外　籍：父(母)（）填　寫國籍及族別
21
母(父)（）２、其他特殊身分證明
22
依親教養原住民：父(母)（）
23
母(父)（）
24
五、其他
25
1.孩子的健康情形：　　　　□良好　　　　□特殊狀況
26
　需老師特別注意的地方：
27
28
2.孩子是否有需要老師特別協助輔導的地方？
29
30
學校檢核簽章國中部幹事：教務組長：
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100