ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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健 康 状 況 調 査 書
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　　　 北海道高等聾学校
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男・女生年月日平成　　年　　月　　日生
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氏　　名
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在籍(出身)学校　　　　　　　　　　学校中学部[普通学級、重複障害学級、その他（　　　　　　　　）]
中学校[通常の学級、特別支援学級（　　　　　　）、その他（　　　　　　　）]
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１．障　害　等　の　状　況
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医療機関等における診断
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聴覚障害名
（診断名）		併せ有する障害・疾患等名
（診断名）
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医療機関等の名称
（平成　令和　　年　　月　　日）		医療機関等の名称
（平成　令和　　年　　月　　日）
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身体障害者手帳の有無　有　　・　　無
　障害名　
　　　　　　　　　

　　　種　　　級		療育手帳の有無　有　　・　　無

（　Ａ　・　Ｂ　・　Ｂ　）　　　　　　　　
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２．健　康　診　断　等　の　記　録 （平成　令和　　年　　月　　日実施）
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　身　　長　　　　　　　　　　　　　　㎝脊柱・胸郭　異常なし　・　異常あり
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　（　　　　　　　　　）
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　体　　重　　　　　　　　　　　　　　㎏
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結　核　異常なし　・　異常あり
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　視　 力右　　　　　　　（　　　　　　）
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　（　　　　　　　　　）
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左　　　　　　　（　　　　　　）心　臓　異常なし　・　異常あり
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　（　　　　　　　　　）
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　聴　 力右　平均聴力レベル　　　　　　　　dB
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尿　異常なし　・　異常あり
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左　平均聴力レベル　　　　　　　　dB
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　（　　　　　　　　　）
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　主な現在症※入学後の健康管理上注意すべき疾病・障害等があれば、その内容を記入
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〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
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→緊急時対応〔　有　・　無　〕
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※食物アレルギーの有無について○を記入
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 アナフィラキシーショック〔 有 ・ 無 〕
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　食物アレルギー〔 有 ・ 無 〕
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｢有｣の場合 給食等の配慮〔 有 ・ 無 〕
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　主な既往症※該当項目に○を印し、具体的内容を（　）内に記入
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　喘息、てんかん、心臓疾患、腎疾患、アレルギー、その他(　　　　　　)
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〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
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３．その他特記事項
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　　　　　　　　　学校名
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　　　　　　　　学校長名
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