ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
1
SUPERVISI IMPLEMENTASI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS PADA PUSKESMAS PEMBANTU …………
2
OLEH PUSKESMAS …............
3
TAHUN 2026
4
5
Nama Kepala Pustu:
6
7
8
PROFIL PUSTU terkini, data demografi penduduk, sebaran RT/RW, pasar (Pasar Ciplak), sekolah, fasyankes, DAMIU (DAMIU As Syifa, DAMIU Friza, DAMIU Adam Air, DAMIU Hyro Expert)
9
capaian ikin imut jan-jun 2026
10
BAB 1PICBAB 2PICBAB 3PICBAB 4PICBAB 5PIC
11
1. RUK, RPK pustuPriccill1. Bukti kegiatan bersama lintas sektormasing-masing program1. Bukti identifikasi pasien resiko khususBayu1. Bukti pencapaian program stunting (RUK, RPK, KAK, ikin imut, bukti kegiatan pencapaian program stunting, bukti jadwal monitoring kegiatan program stunting)Priccill1. Bukti adanya program peningkatan Mutu (RUK, KAK, bukti kegiatan mutu ex: UANG RTM, UANG rapat bulanan dll)Priccill
12
2. Bukti SMD, MMD, musrembang masuk ke RUK,RPKNia2. RUK, RPK, KAK, pemberdayaan masyarakat, laporan posyandu ILPPriccill2. Bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien Yudi2. Bukti pencatatan dan pelaporan program stuntingPriccill2. Bukti ikin imut tiap program, ada evaluasi jika tidak tercapaiPriccill
13
3. Bukti kegiatan yang sudah berjalan sesuai RUK RPKPriccill3. RUK, RPK kegiatan UKMmasing-masing program3. Bukti penyimpanan informed consent pasienMasing-masing layanan3. Bukti pencapaian program penurunan kematian ibu dan bayi (RUK,RPK, KAK, kohort dan register, SIGIZIKESGA)Bisna, Okta3. Bukti monitoring indikator mutu tiap program (rekap indikator mutu)Priccill
14
4. Bukti umpan balik kegiatanPriccill4. Bukti kegiatan jadwal UKMmasing-masing program4. Bukti pengkajian awal perawat, telaah RM, bukti SOAP, CPPT, edukasi, site markingMerlyn, Nia, Rudi4. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan bayiBisna, Okta4. Bukti adanya program Manajemen Risiko pustu (pustu mengidentifikasi risiko pelayanan, daftar risiko prioritas, rencana mitigasi risiko, evaluasi risiko secara berkala) register resiko dan profil resikoBayu
15
5. Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.Priccill5. Bukti umpan balik dari kegiatan UKMmasing-masing program5. hasil konseling gizi dan kajian kebutuh gizi pada pasien , food recall, asuhan giziPriccill5. Bukti pencapaian program imunisasi (RUK, RPK, KAK, ikin imut, bukti kegiatan imunisasi)Bisna
16
6. Data SOTK pegawai beserta uraian tugasPak Yudi6. Butki pembinaan UKM/ rapat UKM dan analisis serta penyelesaian masalah yg ada di UKMmasing-masing program6. Bukti penerimaan obat, kartu stok obat, bukti penanganan obat kadaluarsa, bukti penyimpanan obat FIFO, FEFOBayu6. Bukti pemantauan suhu vaksin, Bukti pengecekkan kondisi vaksin, Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksinBayu6. Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien, Bukti monitoring pasien resiko jatuh, Bukti monitoring kebersihan mencuci tangan, monitoring identifikasi pasienOkta, Bayu,
17
7. Data SK SOP Pedoman pustuOkta7. Bukti pelaksanaan kegiatan PIS-PK (jadwal kegiatan, foto kegiatan)Nia7. Bukti penyediaan obat emergensi dan monitoringnyaBayu7. Bukti pencatatan dan pelaporan program imunisasiBisna8. Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis Nia, Merlyn, Rudi
18
8. Induk Dokumen MutuOkta8. Bukti germas (jadwal kegiatan, bukti pelaksanaan) Nia8. Bukti general consentTanya Halimun8. Bukti pencapaian program TB (RUK, RPK, KAK, ikin imut, bukti kegiatan pencapaian program TB, telaah rekam medis pasien TB)Merlyn9. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal, Bukti analisis, investigasi insiden, Bukti
tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara berulang, wawancara pemahaman petugas terhadap jenis insiden		Bayu
19
9. KAK programOkta9. ikin imut promkes, germasNia9. bukti kunjungan ke apotekBayu9. Bukti pencatatan dan pelaporan program TB (SItB), cek alur layanan TB di pustu, UANG kegiatan, penyimpanan sampleMerlyn10. Bukti adanya program PPI (RUK, KAK, bukti kegiatan pemantauan PPI, bukti monev PPI)Okta
20
10. Bukti distribusi dokumen mutuOkta10. Bukti promkes (jadwal kegiatan, bukti pelaksanaan, RUK, RPK, KAK)Nia10. Bukti pencapaian program PTM (RUK, RPK, KAK, ikin imut, bukti kegiatan pencapaian program PTM, bukti jadwal monitoring kegiatan program PTM)dr. Yuli11. Dokumen ICRA Program PPI, Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRAOkta
21
11. Bukti pembinaan jejaring daerah Puskesmas PembantuAini11. ikin imut keslingAini11. Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM, register pasien prolanis, list pasien aktif prolanis, UANG kegiatan PTM dr. Yuli12. Limbah medis dipisahkan sesuai standar, Safety box tersedia dan digunakanAini
22
12. Bukti evaluasi pembinaan jejaring daerah Puskesmas PembantuAini12. Bukti kegiatan kesling (RUK, RPK, KAK, bukti pemantauan, bukti pencatatan dan pelaporan di web e-STBM, dll)Aini12. Bukti pencatatan dan pelaporan program PTMdr. Yuli13. Dokumen edukasi kebersihan tangan (leaflet, poster, video edukasi)Nia
23
13. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFKdr. Vertando13. Bukti kegiatan kesehatan keluarga (ikin imut kesehatan keluarga, pelaporan SIGA, RUK RPK)Tanya kecamatan13. Bukti skrining SKILAS, skrining ADL, monitoring posyandu lansia, montioring pengisian buku lansiaRudi14. Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Dokumen penanganan kasus outbreakRudi
24
14. Daftar risiko (risk register) program MFK.dr. Vertando13. Bukti kegiatan gizi UKM (RUK, RPK, KAK, ikin imut, bukti kegiatan gizi UKM, bukti pelaporan gizi ke web)Priccill15. bukti monitoring kepatuhan cuci tangan dan APDOkta
25
15. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3		Aini14. Bukti kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit (RUK, RPK, ikin imut, KAK, bukti kegiatan p2p berupa UANG, bukti pelaporan elektronik SIHA, SITB, SMILE dll)Aini, Merlyn, Okta, Rudi, Bayu16. Liat lapangan apakah troli tindakan bercampur antara kertas dan alat bahan kesehatanOkta
26
16. Bukti pemeliharaan alat/kalibrasi alatRudi15. Bukti kegiatan supervisi UKM,masing-masing program17. cek dekontaminasi di pustu, handrub dan cuci tangan apakah tersediaOkta
27
17. Daftar inventarisasi utilitasBayu16. Bukti UANG SMD, MMDNia18. Liat lapangan apakah troli tindakan bercampur antara kertas dan alat bahan kesehatanOkta
28
18. Bukti laporan keuanganYudi17. (surveillance, p2ptvz, tb, hiv, isp-ispa, imunisasi, ptm, hepatitis)Rudi, Merlyn, Bisna, Dr. Yuli19. cek dekontaminasi di pustu, handrub dan cuci tangan apakah tersediaOkta
29
19. Bukti UANG kegiatan puskesmas pembantu (rapat bulanan, audit internal, rtm)Priccil, Nia18. daftar tilik supervisi imunisasiBisna20. cek dekontaminasi di pustu, handrub dan cuci tangan apakah tersediaOkta
30
20. Bukti ikin imut programPriccill19. pelaporan bulanan surveillance, penginputan kematian ke web surveillance, laporan SKDRRudi21. monitoring spill kitOkta
31
21. Register resiko menriskBayu20. bukti monev program (dari pkc)masing-masing program
32
22. Register resiko K3Aini
33
23. bukti HRA pustuAini
34
24. Bukti IKL gedung pustu (pemeriksaan lingkungan fisik)Aini
35
25. Monitoring Apar pustuBayu
36
26. Jalur evakuasiAini
37
27. Signage ruanganBayu
38
28. apakah ada tim tanggap bencana-
39
29. Daftar register alkes dan aldokRudi
40
30. monitoring setoran retribusi dan pembuatan STS pustuYudi
41
31. register keluhan pelangganPriccil
42
32. bukti kunjungan perkesmas, dokumen kunjungan perkesmasNia
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100