ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAG
1
JMRC関東ラリー共済申込書
2
3
◎本競技会に有効な保険（JMRC関東ラリー共済）への加入を主催者に依頼希望の方は、以下を記入してください。
4
◎JMRC関東ラリー共済補償額は「対人500万円　後遺障害200万円　対物補償30万円（免責10万円含）までとなります。
5
◎当制度を利用するチームは、チーム員全員がJMRC関東を通じて「スポーツ安全保険」または
6
「JMRC関東見舞金制度」へ加入している必要がありますので、未加入の方は本競技会主催クラブにより
7
加入手続きを行います。その際には別途加入金が必要となります。（以下フォーム参照）
8
◎当制度を利用するチームは、競技会参加申込書に加え、以下の必要書類を同送していただき、競技会参加費
9
に当制度申込金額合計を添えて申し込みしてください。
10
必要書類：「スポーツ安全保険」または「JMRC関東見舞金制度」の加入証（写）
11
※5名以上で参加の場合は当申込書を複数利用して、人数分の記入をして計算してください。
12
13
競技会名称：ツール・ド・大山２０２６申込締切日：競技会参加申込期日と同じ
14
15
①ドライバー　氏名
いずれかに○
①
16
17
JAF競技ライセンス有JMRC関東を通じてスポーツ安全保険有○¥0
18
○又はJMRC関東見舞金制度に加入している無○JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
19
20
いずれかに○
21
22
23
無JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
24
○
25
26
②ナビゲーター　氏名
いずれかに○
②
27
28
JAF競技ライセンス有JMRC関東を通じてスポーツ安全保険有○¥0
29
○又はJMRC関東見舞金制度に加入している無○JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
30
31
いずれかに○
32
33
34
無JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
35
○
36
37
③パッセンジャー氏名
いずれかに○
③
38
39
JAF競技ライセンス有JMRC関東を通じてスポーツ安全保険有○¥0
40
○又はJMRC関東見舞金制度に加入している無○JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
41
42
いずれかに○
43
44
45
無JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
46
○
47
48
④パッセンジャー氏名
いずれかに○
④
49
50
JAF競技ライセンス有JMRC関東を通じてスポーツ安全保険有○¥0
51
○又はJMRC関東見舞金制度に加入している無○JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
52
53
いずれかに○
54
55
56
無JMRC関東見舞金制度ワンイベント加入○¥1,500
57
○
58
59
⑤
60
⑤JMRC関東ラリー共済掛金　１競技会につき5,000円/1台¥5,000
61
62
63
⑥当制度申込に関する合計金額　（①＋②＋③＋④)＋⑤円
64
65
66
⑦パッセンジャー分弁当代 1,000円×パッセンジャー(③,④)人数※円
67
68
69
⑧当制度を利用する場合の参加申込に必要な合計金額（エントリー費20,000円＋⑥+⑦）円
70
71
72
当制度を利用する場合は、⑧の金額が参加申込に必要な合計金額となります。
73
※ ①ドライバー/②ナビゲーター分の弁当代はエントリー費20,000円に含まれます。
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100