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　　【別紙】
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　令和７年度　訪問介護適正実施研修（サービス提供責任者研修）　
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受講推薦書・申込書
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このことについて、次の通り推薦します。
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　　　令和　７　年　　　　月　　　　日
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社会福祉法人　山梨県社会福祉協議会　会長　殿
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訪問介護事業所名：
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代表者名：
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推薦順位フリガナサービス提供責任者としての業務経験年数（申込時点）
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氏　　　　　　　　名
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性別生　年　月　日
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1　　年　　　　ヶ月
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男　・　女年　　　　月　　　　日
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2　　年　　　　ヶ月
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男　・　女年　　　　月　　　　日
20
3　　年　　　　ヶ月
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男　・　女年　　　　月　　　　日
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（備考）テキストが必要な方は部数を記入してください。（　　　　　　冊　）
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　　　　　テキストをお持ちの方、又はご自分で購入される方は「不要」と記入してください。
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担当者氏名　　　　　　　　（申込者）
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介護保険事業所番号
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事業所住所〒
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TEL
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FAX
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＊県の登録と照会しますので、生年月日ほか　もれがなく、正確・確実に明記してください。
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