ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBK
1
2
NAMA SATUAN PENDIDIKAN
:
3
KELAS
:
4
KAB/KOTA
:
5
PROVINSI:
6
TAHUN AJARAN:
:
7
8
NoNamaJenis KelaminJenjangKelasNISNNIKTempat Lahir Tgl LahirUsia (Ulang tahun terakhir)AlamatNo. HPDisabilitasHasil Pemeriksaan FisikKesimpulanIMUNISASI MRIMUNISASI DT
9
Faktor Resiko Gula Darah AnakResiko MalariaGejala Depresi AnakRiwayat Imunisasi Rutin Anak SekolahResiko HepatitisFaktor Resiko TBPenyakit Kusta Anak SekolahPenyakit SkabiesGiziTekanan DarahTelingaMataJumlah Gigi Karies
10
BB (kg)TB (cm)Indeks Massa Tubuh (kg/m2)IMT/U (SD)Status GizimmHgKlasifikasiTajam PendengaranSerumenInfeksi (cairan)Mata Juling / Pupil PutihTajam PenglihatanPenggunaan Kacamata
11
PLYaTidakYaTidakYa (1/2/3/4)Ya (1/2/3)YaTidakYa (1/2/3/4)Ya (1/2/3/4)YaTidakYaTidakGizi Buruk
< -3SD
Gizi Kurang
-3SD sampai < -2SD
Gizi Baik
-2SD sampai +1SD
Gizi Lebih
> +1SD sampai +2SD
Obesitas
> +2SD
Normal: Sistolik dan diastolik < persentil 90Prahipertensi: Sistolik dan diastolik ≥ persentil 90 tetapi <persentil 95, atau 120/80 mmHg tetapi < persentil 95Hipertensi tingkat 1: Sistolik dan diastolik diantara persentil 95 dan persentil 95 +12 mmHg
atau 130/80 mmHg -138/89 mmHg
Hipertensi tingkat 2: Sistolik atau Diastolik ≥ persentil
95 + 12 mmHg atau ≥140/90 mmHg
NormalCuriga GangguanTidak AdaAdaTidak AdaAdaNormalCurigaNormalCuriga GangguanTidakYaTidak AdaKaries (1/2/3/>3)RujukTidak RujukImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. BatchImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. Batch
12
1Ahmad FatihLSD1 A3276091603190002Jakarta16/03/20197 tahunJl. Cilobak 4 No.15A Rt.004/Rw.007081281093336
13
2Airul Ibnu ArsyadatLSD1 A3174091906190005Jakarta19/06/20197 tahunjl manggis dalam rt01/010882904888
14
3Alqa Felixsyah ArdhanLSD1 APemalang6/1/20206 tahun 6 bulan
Jl. H. Saleh no.20 rt 07/07 Pangkalan jati cinere depok
085742858335
15
4Alvi Syahri RamadhanLSD1 A3207190410190001Ciamis4/10/20196 tahun 8 bulanGang bijaksana jl Andra rt005rw001085723954295
16
5AMORA RISKA AULIA PUTRIPSD1 A31934564743276097101190002Jakarta31/01/20197 Tahun 6 bulanjl. H. Terin 4 no 960878 0404 6240
17
6ANGGELICA FIRZIA TANAYAPSD1 A3276094210190004Jakarta2/10/20196 tahun 9 bulan
Jl pangkalan jati raya , gg palestina no 35A , pangkalan jati , cinere depok
089521488644
18
7Annasya syafiqah deliaPSD1 A31923596123276094810190001Jakarta8/10/20196 tahun 9 bulanJln. Pangkalanjati I085811871443
19
8Aqnaa Qianzi PutriPSD1 A31946914403215064405190006Karawang4/5/20197 tahun 2 bulan
Dusun Krajan B RT 07/03 DS Kertasari kec.rengasdengklok.kab.karawang
08579818417
20
9Arkhana Ibrahim SodikinLSD1 A31956263653276092604190001Jakarta26/04/20197 Tahun 3 Bulan
Jl. Andara Gg.Masjid No. 15 RT 006 RW 001, Pangkalan Jati Baru Kec. cinere Depok
081296504452
21
10
Athalla Samudera Hadid Asshiddiq
LSD1 A31991340073276092106190001Jakarta21/06/20197 TahunJl Andara Ujung No 8 RT 05/02085780487678
22
11AZIFAH NUR ROHMAHPSD1 A31930111603312094202190001Wonogiri2/2/20197 tahunjl.haji terin 1 pangkalanjati baru,cinere082223180005
23
12AZKAYRA NAUFALLIN ALESHAPSD1 A31948091361801164912190001Mataram Ilir2019-09-126 tahun 7 BulanJl madrasah 3 gandul082249053370
24
13Devandra AdityaLSD1 A31993523443201102212190002Jakarta22/12/20196 tahun 7 bulanjl pringgodani ujung08212254972
25
14Eshan naushad altairLSD1 A3173051507190008Jakarta15/07/20197 tahunGG kong kading rt05 RW 0308561701390
26
15Farell Jovian Alfa RizkiLSD1 A31996121343276092607190001Jakarta26/07/20197 tahun
Jl cilobak 6 RT 02 RW 01 pangkalan jati cinere depok
085773827347
27
16Ibnati FauziahPSD1 A3276095706190001Jakarta17/06/20197 thn
Jln , H Bara NO7, pangkalan jati baru ,kec . Cinere, kota Depok ,provinsi Jawa barat
089524810275'0
28
17Keyla Putri ParamitaPSD1 A31984415663521175703190002Ngawi17/03/20197tahun 4bulanJln.Cilobak 5 RT.02 RW.01085733688012
29
18Khalisa Aulia AzzahraPSD1 A3276096611190001Jakarta26/11/20196 tahun 8 bulan
Jl.sungai Rt002/Rw002 pangkalan jati baru.cinere.depok
089518325289
30
19Kirana Aryani SaputriPSD1 A3174095801190009Depok18/01/20197 tahun 6 bulanJl.MANGGiS DALAM ll B RT 001/001083849395862
31
20Lintang Malika AsyariPSD1 A31812030953276095712180001Jakarta17/12/20187 tahun 7 bulan
Jl. Pringgodani Ujung No 41 RT 002 RW 001
087723402186'0
32
21Muhammad Hafiz RamadhanLSD1 A31937128813276091705190003Jakarta17/05/20197 tahun
Jl. Cilobak 3 RT 004 /001, Kel. Pangkalan jati, kec. Cinere, kota Depok.
085716242685
33
22MUHAMMAD NABIL RAFIF UNALSD1 A31952127023276031804190002Tegal2019-06-087tahun
Jl. Haji jeman 1rt 03 rw05 pangkalan jati baru cinere depok
0895403124517
34
23MUHAMMAD SYABI NAMARALSD1 A31976063593276091508190001Depok15/08/2019
6 tahun 11 bulan
Jl. H jeman no 8 RT 003/005 pangakalan jati baru Cinere depok
089695844219
35
24Nabilah Surya BellaPSD1 A3276045012180003Jakarta2018-10-127 tahun 5 bulanJl.pangkalan jati085892009322
36
25Nawra Zakiyah KamilahPSD1 A3276094902200002Jakarta2020-09-026 tahun 5 bulanJl.al hidayah RT 04/02 pangkalan jati baru085693194880
37
26Radhitya AdnanLSD1 A3276092310180005Depok23/10/20187 tahun
Jl. H terin 3 No. 74 . pangkalan jati baru. kec. cinere, kota depok, jawa barat
08871394336
38
27Rania AuliaPSD1 A31884324013276095308190001Depok13/08/20197tahunJln h djeman0895619326075
39
28SHAQUEENA VANIA KEISYAPSD1 A31970268383403105309190001Depok13/09/20196th 10bln
Jk. Cilobak 5 wisma tania no. 25 , pangkalan jati, cinere depok
08558267486
40
29Sultan Al AbsyiLSD1 A31921521273276093101190001Depok31/01/20197 tahunJln AGRARIA089504565689
41
30Syakila HumairaPSD1 A31983199493215085112190002Tangerang2019-11-126 tahun 7 bulanJl. H. Djeman RT 003 RW 005081574750233
42
31Zaskia Aulia PutriPSD1 A31926160413276095910180002Depok19/10/20187 Tahun
Jln. H Bara gg h adih 1 no 11 rt007/004 pangkalan jati baru cinere depok
0895372136123
43
32
Adelyn Priscillia Azzahra Suprapto
pSD1 B3276096206190002Depok22/06/20197 tahun 1 bulan
Jalan andara dalam gang masjid RT.04 RW.001,Pangkalan jati baru,Cinere,Depok
085691579378
44
33Adhitama Elvan SyahrezaLSD1 B32096302263507301701200003Malang17/01/20206.5Jln.h.bara. gang. Hj. Jiman. RT 03 RW 05.
Pangkalan jati baru. Cinere. Depok
085259351787
45
34Afifah Syahira SaepulohPSD1 B31940926193203145212190002Jakarta12/12/20196 tahun 7 bulan
Jln cilobak V no 14 RT 02 RW 01 pangkalan jati ,Cinere kota Depok jawabarat
087730685222
46
35Ainiya Faida AzmiPSD1 B31942665813276095510190002Depok14/10/20197
Jln Ibnu armah 3 no 34 RT 004/03 pangkalanjati baru cinere depok
089636578170
47
36Alisha Athaya MedinaPSD1 B3174064404190005Jakarta04/04/20197 tahun 3 bulanJln agraria RT 01/03 pangkalan jati baru088289161290
48
37Archie Alfaruq KurniawanLSD1 B3315040703190003Grobogan07/03/20197 th 4 bln
Jl cilobak ujung RT 03 RW 04 no 77 kelurahan pangkalan jati baru
0895-3230-21333
49
38Atthaya Raisya AqillahPSD1 B31929167753276095007190003Jakarta10/07/2019tujuh tahunjln pangkalan jati RT001/06085353727378
50
39aulia laras faradibaPSD1 B3276095203200002Jakarta12/3/20206 tahun 4 bulanJl. H. Terin RT 03/03085817785604
51
40Azqiya Marzia RamadhaniPSD1 B32006027543174044102200003Jakarta01/02/20206 thn 5 bln
Jl.Al-Hidatah Andara Dalam RT.04 RW.02 Kel.Pangkalan Jati Baru kec.Cinere kota Depok Jabar
085219528819
52
41Brianna eria faradibaPSD1 B3276096002200001Jakarta20/02/20206Jl. Cilobak 4081806742022
53
42Elvina NoviantiPSD1 BDepok01/11/20187
Jln. al barokah ujung pangkalan jati 2 limo depok
087714522863
54
43EVAN AGDISLSD1 B31806494453209401511180004Cirebon15/11/20187thn
Jl.h djeman 1(satu) RT 03/RW 05 pangkalan jati baru cinere-depok
0882000949532
55
44Faeyza Abinaya KenzieLSD1 B31959370503276091207190001Jakarta12/07/20197th
Jl andara ujung rt. 03/rw. 02 pangkalan jati baru cinere depok
08986332189
56
45Fatimah Disney Agatha RachelPSD1 B31974121443276096406190003Depok24/06/20197
Jl karyamina no 92 rt 01 rw 03 kelurahan pangkalan jati baru kecamatan cinere kota depok
087774562313
57
46Fernando DarmawanLSD1 B3276091009190001Jakarta10/09/20177 THN
Jl Batu belah 1 no 94 B Cipedak Jagakarsa Jaksel
0895342250110
58
47IKBAL FIRDAUS JANUARLSD1 B32047100653276091101200001Jakarta11/01/20206.6jln hj limun rt 2 rw 02 no 8 pangkalanjati083844714131
59
48Jhourel Rafasya AfkarLSD1 B3276091009100004Jakarta10/09/20196.9JL.IBNU ARMAH 111 NO.28B RT 004/0030895332122489
60
49Keysa Anahla KinantiPSD1 B3327015110190002Pemalang11/10/20196 tahun 8 bulan
Jl. Jatimulya, pangkalan jati, kelurahan pangkalan jati, cinere, depok.
083861300645
61
50Khabib Ikram FebyanLSD1 B3271032604190003Bogor26/04/20197 tahun 3 bulanPangkalan jati baru terin 2 RT 03 RW 030881010019822
62
51Miftahul JannahPSD1 B31953324593215064105190002Karawang01/05/20197th
Jln.H.Tohir 1 RT/RW 003/004 kelurahan Jagakarsa,kecamatan Jagakarsa, jakarta selatan
085591192206
63
52Muhammad GibranLSD1 B3276092212190002Jakarta22/12/2019
6 tahun (5bulan)
Jl. Masjid al akhyar no 23089501969669
64
53Muhammad Nazril AlfarezziLSD1 B31917377943328050608190006Tegal06/08/20197tahun
Jl. Haji jeman 1rt 03 rw05 pangkalan jati baru cinere depok
0895403124517
65
54Mutia Queenza Hilaby YunusPSD1 B3276095612190002Jakarta16/12/20196 Tahun 8 bulanJl andara Gg Masjid081410717754
66
55Naysila AzaliaPSD1 B31944123933174064107191007
Tangerang selatan
01/07/20197 tahun 22hari
Jl.andara dalem gg.mesjid tr06/rw01 no.99
087819372224
67
56Rafiq IrsyadLSD1 B3276091107190001Jakarta11/07/20197
Jl Andara Rt:03 Rw:01 No:1 kelurahan pangkalan jatibaru, kecamatan cinere, kota depok
085814959618
68
57Salahuddin Al AyyubiLSD1 B31969655753276091109190001Depok11/09/20197
jl. Andara dalam gg. Alhidayah no.25 Rt.04/02 Kelurahan pangkalan jati baru, kecamatan cinere, kota Depok
085899267044
69
58Syafira KinandariPSD1 B31910853533209036107190001Cirebon21/07/20197 tahun
Jl albarokah no 1 RT 01 RW 07 pangkalan jati baru Cinere Depok Jawa barat
085881824908
70
59Syahla Faradila RifaiPSD1 B31939296873176045311190007Depok13/11/20196tahun 8bulan
Jl karyamina pangkalan jati baru cinere depok
089677858265
71
60Ulfaria Nur AfifahPSD1 B3303114205190003Depok02/05/20197 thnJln cilobak 6 pangkalan jati087788927143
72
61Yusuf Ammar HusenLSD1 B31988845893276093007190002Depok30/07/20197 tahun
Jl h bara1 RT 02 RW 05 no 36pangkalan baru
085715687336
73
62Zaidan ArrizqiLSD1 B31961821233524051305190004Lamongan13/05/20197Jl cilobak 2 gang Istiqomah RT 04 RW 01085719865836
74
63Rantika Sari DewiPSD1 B3276095407190001Depok14/07/20197 Thn
Jl.H.Djeman Rt.003/RW.05 Pangkalan Jati Baru Cinere Depok, Jawa Barat.
085777963022
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100