ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Tên đơn vị:
2
Mã đơn vị:DANH SÁCH TĂNG GIẢM NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT
3
Điện thoại liên hệ:Đợt:…… tháng ….. năm …...
4
Địa chỉ:
5
6
Đối tượng tham gia: Trẻ em dưới 6 tuổi.
Lương tối thiểu chung:……………..
Tỷ lệ NS hỗ trợ: 100%
7
8
STTHọ và tênMã sốNgày tháng năm sinhNữNơi đăng ký KCB ban đầuHọ tên mẹ (cha)Số CMNDĐịa chỉGhi chú
9
TỉnhMã BVTên Bệnh viện
10
123456789101112
11
ATăng:
12
13
14
BGiảm:
15
16
17
* Phần đơn vị ghi:
18
- Tổng số người tăng đợt này:…………...…..người, thời hạn thẻ từ ngày….……/…..…/…….… đến………../…..…/………..
19
- Tổng số người giảm đợt này:………….……người, số thẻ BHYT thu hồi:……………………..thẻ.
20
21
* Phần cơ quan BHXH ghi:
22
- Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:…………….thẻ.
23
- Thời hạn sử dụng thẻ từ ngày…….…/…..…/…….… đến…….…./…..…/…….….
24
- Tổng số thẻ BHYT thu hồi:……………………..thẻ.
25
26
27
Cán bộ thuCán bộ sổ, thẻ Giám đốc BHXH Người lập biểuThủ trưởng đơn vị
28
(Ký, ghi họ tên)(Ký, ghi họ tên)(Ký, ghi họ tên)(Ký, ghi họ tên)(Ký tên, đóng dấu)
29
30
31
32
Phương pháp ghi:
33
- Cột (1): Ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn.
34
- Cột (2): Ghi họ tên trẻ.
35
- Cột (3): Ghi mã số thẻ BHYT của trẻ (do cơ quan BHXH ghi).
36
- Cột (4): Ghi ngày, tháng, năm sinh của trẻ.
37
- Cột (5): Nếu là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.
38
- Cột (6): Ghi tên Tỉnh, Thành phố đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.
39
- Cột (7): Ghi mã bệnh viện theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (VD: Bệnh viện quận 2 là 075…).
40
- Cột (8): Ghi tên Bệnh viện.
41
- Cột (9): Ghi họ tên mẹ (cha) của trẻ.
42
- Cột (10): Ghi số CMND của mẹ (cha).
43
- Cột (11): Ghi rõ địa chỉ nơi thường trú (tạm trú) của mẹ (cha) trẻ.
44
- Cột (12): Ghi chú.
45
* Phần đơn vị:
46
- Ghi tổng số người tăng đợt này.
47
- Ghi thời hạn thẻ BHYT từ ngày đầu tháng nộp hồ sơ cấp thẻ.
48
- Ghi tổng số người giảm đợt này.
49
- Ghi số thẻ BHYT thu hồi (số thẻ BHYT thu hồi phải bằng tổng số người giảm).
50
51
* Lưu ý: các trường hợp báo giảm mà không có thẻ BHYT thì cơ quan BHXH không điều chỉnh giảm.
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100