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GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS ESTRATÉGICOS
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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE PELO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (ILTB)
Para uso pelo Município/Estabelecimento de saúde.
Na página 2 encontram-se orientações para preenchimento do formulário. *Campos de preenchimento obrigatório.
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DADOS DO MÉDICO
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*Nome:CPF:
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*CRM:CNS:
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Telefone fixo:Telefone cel.:
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DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE
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*Nome do estabelecimento:*CNES:
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*Endereço:CEP:
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*Município:*Telefone:
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DADOS DO PACIENTE
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*Nome:
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RG:CPF:*CNS:
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*Data de nascimento:         /         /            Idade:Sexo:Feminino( )Masculino( )
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*Nome da mãe:
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*Endereço domiciliar:
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*Município:CEP:
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Telefone fixo:Telefone cel.:
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*DADOS CLÍNICOS
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Investigação
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Descartado TB ativa( )Sim( )Não
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BCG( )Sim( )Não
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Radiografia do Torax( )Normal( )Alteração não sugestiva de Tb ativa( )Alteração sugestiva de Tb ativa
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( )Não realizada
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HIV( )Positivo( )Negativo( )Em andamento( )Não realizado
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IGRA( )Sim( )Não realizado
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Resultado IGRA:( )Positivo( )Negativo( )IndeterminadoData do exame:           /           /                 
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Prova Tuberculinica (PT)( )Sim( )Não
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Leitura/mensuração da PT : mmData da Leitura PT:           /           /                 
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Contato de TB:( )Sim( )Não( )Não sabe( )Ignorado
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Populações com indicações de investigação de ILTB definidas pelo MS
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( )Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea
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( )PVHIV com LT CD4+ ≥ 350 cel/mm3
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( )Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por mais de um mês)
35
( )Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
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( )Pré-transplante que irão fazer terapia imunossupressora
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( )Pessoas com silicose
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( )Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas
39
( )Neoplasias em terapia imunossupressora
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( )Insufciência renal em diálise
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( )Diabetes mellitus
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( )Baixo peso (< 85% do peso ideal)
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( )Tabagistas (≥ 1 maço por dia)
44
( )Calcifcação isolada (sem fbrose) na radiografa de tórax
45
( )Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou em instituições de longa permanência
46
( )Outra. Qual?
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*DADOS DO(S) MEDICAMENTO(S)
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( )1º atendimento( )Continuidade de tratamento( )Alteração de esquema terapêutico
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Medicamentos solicitadosPosologiaTempo de tratamentoQuantidade solicitada
(em comprimidos)
50
( )Rifapentina (P) 150mg comprimido [Esquema 3HP]
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( )Rifapentina (P) 300mg + Isoniazida (H) 300mg comprimido (DFC)1 [Esquema 3HP]
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( )Isoniazida (H) 300mg comprimido (USO RESTRITO)2
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( )Isoniazida (H) 100mg comprimido3
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( )Rifampicina (R) 300mg cápsula
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( )Rifampicina (R) 75mg + Isoniazida (H) 50mg comprimidos dispersíveis
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Observações:
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1- Dose Fixa Combinada.
2- O esquema com Isoniazida 300 mg isolada poderá ser liberado apenas para tratamento de ILTB para PVHIV. Já o esquema em associação com Rifapentina poderá ser liberado para qualquer tratamento de ILTB. Tratamento de ILTB com Isoniazida isolada na população geral (excluindo PVHIV) deve ser feito somente com Isoniazida 100 mg.
3- População em Geral, excluindo PVHIV.
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DADOS DA NOTIFICAÇÃO
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Ficha de notificação das pessoas em tratamento da ILTB (Físico)( )Sim( )NãoData da notificação:  __     /           /   __       
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Notificação no IL-TB (Sistema de Informação para notificação das pessoas em tratamento de ILTB) ( )Sim( )Não
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Nº notificação IL-TB:Data da notificação:    ___       /     __      /                 
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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
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DATA:LOCAL:
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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
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ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO
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1. Este formulário encontra-se disponível na Central de ajuda do SIGAF, no menu "Documentos => Componente Estratégico => Formulários/Checklists" (https://sigafajuda.wordpress.com/documentos/componente-estrategico/checklists/). Deverá ser utilizado pelo Estabelecimento de Saúde/Município para solicitação de medicamentos para Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) às Unidades Regionais de Saúde (URS).
2. Preencher os campos com os dados de identificação do prescritor, Unidade de saúde solicitante e de identificação do paciente.
3. Preencher os campos com os dados clínicos do paciente e os dados dos medicamentos a serem solicitados à URS.
Obs.: A quantidade solicitada de medicamento deve ser suficiente para o tratamento até a entrega prevista da próxima Programação/Distribuição.
4. Datar, assinar e carimbar.
5. As Coordenações de Assistência Farmacêutica (CAF) das URS manterão estoques estratégicos para atendimento aos casos novos (Início do tratamento). Para continuidade do tratamento as solicitações deverão ser realizadas diretamente no SIGAF nas Programações periódicas, conforme Nota Técnica nº 2/SES/SUBPAS-SAF-DMEST/2022.
6. Este formulário poderá ser adotado, a critério do município, pelos estabelecimentos de saúde para dispensação de medicamentos para ILTB no SUS/MG.
7. Este formulário não substitui a receita médica. A prescrição deve ser feita em duas vias, para que uma fique com o paciente e a outra retida no local de dispensação. Obs.: A prescrição médica deve conter a assinatura, data e CRM legíveis, conforme preconizado pela RDC n° 20, de 05 de maio de 2011. Deve estar de acordo com os esquemas terapêuticos preconizados nos protocolos e documentos referência do Ministério da Saúde/MS.
8. As dispensações dos medicamentos devem ser registradas no SIGAF pelo farmacêutico responsável, para fins de prestação de contas ao Ministério da Saúde.
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