ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ООО "Глазной Центр"
2
 456874, Челябинская Область, г. Кыштым, ул. Каолиновая, д. 20, офис 7
3
ИНН 7413015548 ОГРН 1117413000297
4
5
Заявление о выдаче справки об оплате медицинских услуг
6
7
Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг в
году
8
для предоставления в налоговые органы Российской Федерации.
9
10
1. ФИО пациента:
11
12
13
2. Дата рождения пациента:
14
3. Серия и номер паспорта
15
4. ИНН пациента:
16
5. Серия и св-ва о рождении
выдан:
17
18
Пациент и налогоплательщик является одним лицом
0-нет
19
1-да
20
21
6. ФИО налогоплательщика (супруги/дети/родители):
22
23
7. Дата рождения:
24
8. Серия и номер паспорта:
25
9. ИНН налогоплательщика:
26
10. Телефон:
27
Настоящим подтверждаю:
28
Данное заявление подписано мною собственнорочно, направлено с электоронной почты, мои паспортные данные достоверны и позволяют идентифицировать мою личность.
29
30
31
На обработку персональных данных согласен (а)
подпись
32
33
- получить лично
34
- email
(печатными буквами) -
35
Дата:
36
Подпись:
37
Обращаем ваше внимание на то, что необходимо заполнить ВСЕ строки заявления. Частично заполненные заявления к обработке не принимаются.
38
39
Принести бумажную версию в здание ООО "Глазной Центр" на стойку администратора: г.Кыштым, ул.Каолиновая, д.20
40
41
*Отправить скан-копию или читаемое фото заявлние на предоставление справки на email: glazakystym@mail.ru Телефон: 8-912-300-01-04
42
43
Срок изготовления справки до 30 календарных дней (Приказ ФНС России от 08.11.2023г№ЕА-7-11/824@)
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100