ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMAPAQARASATAU
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様式1本学記入相手先番号
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振込依頼書〔個人用〕
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月日：
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国立大学法人東北大学　　御中
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所属・職名
（OFFICE　＆ POSITION）
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※職員番号　・　学籍番号
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※本学の教職員及び本学の学生のみ必ず記入してください。（非常勤講師は本学担当者が記入）
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（フリガナ）
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氏　名
(NAME)
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氏名変更　　変更前（）旧姓使用
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★氏名変更の場合は、氏名変更に「レ」でチェックし、変更後の氏名を氏名欄に記入し、括弧内に変更前の氏名を記入願います。
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★新規の場合は、以下の該当する項目全てに記入願います。変更の場合は、変更する項目の変更有に「レ」でチェックし、変更内容を記入願います。
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変更有		現住所
(ADDRESS)
※自宅住所		〒-
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★支払通知書受信用メールアドレス欄は、学外者の方、非常勤講師の方のみ記入して下さい。
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変更有		支払通知書受信用
メールアドレス
(E-mail address)		@
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①支払通知書（支払内容のお知らせ）は、PDFファイルを添付した電子メールで送信します。PDFファイルが読取り可能な電子メールアドレスを記入して下さい。送信メールアドレスは（siharai-mail@tumail.tohoku.ac.jp)となります。
②本学の教職員（非常勤講師を除く職員番号を有する教職員）は、東北大メールアドレスに送信します。
③本学の学生は、学生用メール（DCメール）に送信します。
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国立大学法人東北大学より支給される旅費・謝金・立替払等は、下記の金融機関に振り込んで下さい。
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記
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変更有		（フ　リ　ガ　ナ）※フリガナは必ず記入して下さい。

※アルファベット表記の場合は、活字体・大文字で記入して下さい。
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口座名義
(ACCOUNT NAME)
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変更有		振込先金融機関
（BANK ＆　BRANCH）		金融機関名(BANK NAME)支店名(BRANCH NAME)
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金融機関コード
(BANK CODE)		※通帳等をご確認の上、記載願います。
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預金種別
（ACCOUNT　TYPE）　		　　普通預金
(SAVINGS ACCOUNT)		　　当座預金
(CHECKING ACCOUNT)		※左記以外の種別は振込できません。
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口座番号
（ACCOUNT　NO．）
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Ⅰ．　ご記入の際は、預金通帳又はキャッシュカード等で、支店名、口座番号等のご確認をお願いします。（特に、支店統合による支店名変更に、ご注意願います。）
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Ⅱ．　外国人の方は、預金口座名義のフリガナを確認できる書類（預金通帳、又はキャッシュカードのコピー等）の添付をお願いします。
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Ⅲ．　この依頼書は、旅費・謝金・立替払等の支給業務にのみ使用し、取得した個人情報は厳重な管理をいたします。(2020.6)
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