ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ITENAS.BKA/F_MHS­/PLM/02
2
DATA PRESTASI /KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN (10 terbaik menurut Anda)
3
NoKegiatan/OrganisasiPencapaian/ Penghargaan/PengakuanTahun PerolehanNama & Laman Lembaga Pemberi EventIndividu /KelompokTingkatJumlah PesertaJumlah Penghargaan yang diberikan oleh penyelenggaraNilai
4
-1-2-3-4-5-6-78910
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
16
Keterangan :
17
(1)     Sudah Jelas
18
(2)    Isikan 10 Nama Kegiatan/Organisasi yang diunggulkan mulai dari yang nilai terbaik
19
(3)     Isikan hasil pencapaian misal : juara 1, hasil penghargaan misal : piagam penghargaan, hasil pengakuan misal : diundang untuk tampil di istana negara
20
(4)     Sudah jelas
21
(5)     Isikan lembaga/individu yang memberikan
22
(6)     Sudah jelas
23
(7)     Isikan salah satu Tingkat : Regional/Provinsi/Nasional/Internasional dengan menjelaskan secara ringkas tentang kegiatan, penyelenggara , jumlah dan
24
distribusi asal peserta di lembar terpisah (lihat lampiran 4 )
25
(8)Sudah jelas
26
(9)Sudah jelas
27
28
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya,jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi
29
30
Bandung, ................................... 2024
31
Yang menyatakan,
32
33
34
35
( ........................................................)
36
NIM :
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100