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桃園市立會稽國民中學學生中途輟學通報表
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【附件一】
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通報日期： 年 月 日
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身分證字號學生姓名
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就讀班級導師姓名
6
性別出生日期 年 月 日
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戶籍地址
8
通訊地址
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戶籍電話居住電話
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父親姓名母親姓名
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父親手機母親手機
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緊急聯絡人與學生關係電 話
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監護人與學生關係電 話
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親屬狀況□雙親 □單親 □失親是否原住民□是 □否
15
父母是否外籍配偶□是 □否是否隔代教養□是 □否
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輟學日期 年 月 日
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行蹤說明□全家行蹤不明 □個人行蹤不明 □非行蹤不明 □其他（ ）
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輟學次因（最多勾選二項，亦可空值，請以✔註明）

輟學主因（勾選一項，請以█註明）		個人因素
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□肢體障礙或重大疾病 □智能不足
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□精神或心理疾病 □懷孕、生子或結婚
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□生活作息不正常 □觸犯刑法法律
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□遭受性侵害 □從事性交易
23
□其他個人因素
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家庭因素
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□父(母)或監護人去世 □父(母)或監護人失蹤
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□父(母)或監護人重殘或疾病 □父(母)或監護人離婚或分居
27
□父(母)或監護人管教失當 □父(母)或監護人虐待或傷害
28
□受父(母)或監護人職業或不良生活習性影響 □親屬失和
29
□須照顧家人 □居家交通不便
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□經濟因素 □其他家庭因素
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學校因素
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□對學校生活不感興趣 □不適應學校課程、考試壓力過重
33
□師生關係不佳、教師管教不當 □與同儕關係不佳
34
□受同學欺壓不敢上學 □觸犯校規
35
□缺曠課太多 □其他學校因素
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社會因素
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□受已輟學同學影響 □受校外不良朋友引誘
38
□加入幫派或青少年組織、廟會 □流連或沉迷網咖、網路
39
□流連或沉迷其他娛樂場所 □其他社會因素
40
其他因素
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□其他非前述原因，說明：（ ）
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備 註
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導 師： 輔導組： 生教組： 註冊組：
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