ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
註.請將電子檔EMAIL至ed115837@edah.org.tw
2
本院IRB案號試驗編號(如無則免填)
3
計畫主持人
姓名
4
試驗用
品項名稱		(係指試驗用藥品/醫療器材/醫療技術)
5
AE案件明細 (若不敷使用請自行延伸)
6
個案編號性別出生日期AE
發生日期		試驗品項
使用情況		AE
症狀描述		AE
處置方式		AE
處置後結果
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100