ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAM
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INSCRIPTION(S) au BASSENS CYCLO CLUB - Année 202429ème Saison
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NE Renseignez QUE les cases à fond jaune : pour la licence, l'assurance et le questionnaire de santé, mettre un "X" devant la formule choisie, pour l'autorisation, répondre par OUI ou NON (minuscules ou majuscules).
Pour que les calculs se fassent, les noms, prénoms, dates de naissance et l'autorisation de diffuser ses coordonnées doivent être renseignés.
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ADULTE INDIVIDUEL
ou 1er adulte famille		2ème adulte familleJEUNE ( - 25 ans) ou 3ème Adulte
Individuel ou famille (1)		3ème Adulte
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NOM :NOM :NOM :
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Prénom :Prénom :Prénom :
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Né(e) le : Né(e) le : Né(e) le :
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Portable : Portable : Portable :
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e-Mail :e-Mail :e-Mail :
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DECOMPTE :DECOMPTE :DECOMPTE :
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Cotisation BCC13,00 €Cotisation BCC13,00 €Cotisation BCC13,00 €
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Ä Licence FFCT ou Associé(e)Ä Licence FFCT ou Associé(e)Ä Licence FFCT
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Si première licence FFVélo, cocher la caseSi première licence FFVélo, cocher la caseSi première licence FFVélo, cocher la case
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Licence FFVélo29,50 €Licence FFVélo14,00 €Licence FFVélo14,00 €
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Associé(e) ou licencié(e) autre clubAssocié(e) ou licencié(e) autre clubAssocié(e) ou licencié(e) autre club
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Avec REVUE28,00 €Avec REVUE28,00 €Avec REVUE28,00 €
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Ä Souscrit à l'assuranceÄ Souscrit à l'assuranceÄ Souscrit à l'assurance
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Petit Braquet22,00 €Petit Braquet22,00 €Petit Braquet22,00 €
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Grand Braquet72,00 €Grand Braquet72,00 €Grand Braquet72,00 €
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TOTAL :
TOTAL :
TOTAL :
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 Adhère au B.C.C. Adhère au B.C.C. Adhère au B.C.C.
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Ä A fait un stage Maniabilité à VéloÄ A fait un stage Maniabilité à VéloÄ A fait un stage Maniabilité à Vélo
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Ä Utilise un VAEÄ Utilise un VAEÄ Utilise un VAE
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Ä Secourisme : est titulaire du PSC1Ä Secourisme : est titulaire du PSC1Ä Secourisme : est titulaire du PSC1
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 Ä Autorise le BCC à diffuser mes coordonnées
aux adhérents : Réponse obligatoire		 Ä Autorise le BCC à diffuser mes coordonnées
aux adhérents : Réponse obligatoire		 Ä Autorise le BCC à diffuser mes coordonnées
aux adhérents : Réponse obligatoire
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Ä S'engage à respecter les statuts et le réglement intérieurÄ S'engage à respecter les statuts et le réglement intérieurÄ S'engage à respecter les statuts et le réglement intérieur
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Signature :Signature :Signature :
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Adresse : Pour chacun des licencié(s) vous devez joindre :
- L'attestation sur l'honneur concernant le questionnaire de santé,
(ou le certificat médical éventuel),
- La déclaration du licencié (assurance)
- éventuellement, la charte du pratiquant VAE
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TOTAL :
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Tel. Fixe :Réglement :EspècesChèque (à l'ordre du BCC)
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Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion : Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat du BCC : Bassens le
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En application des articles 39 et suivants de la loi du 09-01-1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant :
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir les informations vous concernant, veuillez vous adresser à la secrétaire.
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(1) Pour les jeunes de 16 et 17 ans, fournir une autorisation parentale,
Pour les jeunes de moins de 16 ans, désigner la personne responsable :		Personne Responsable :
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A faire parvenir à la secrétaire sous forme ''papier'' après signature avec les documents à joindre et le règlement correspondant, soit à la séance d'inscription le jjjj jj janvier samedi soit par tout autre moyen.
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