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（傷者）填表注意事項
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※請依實際受損憑證狀況填寫提供，憑證請依表列之類別排序，類別順序為：用餐費用、醫療費用、看護費、交通費、工作損失、將來費用、精神慰撫金。
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※請分別計算各項類別請求之總金額，填寫於表格上方之總金額欄。
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※憑證請一律提供「正本」並黏貼於A4大小紙張，一張A4紙僅黏貼一張憑證，並依明細表證物編號於右下角標明編號以利核對。
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※如表格不敷使用請自行增列欄位。
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※各項請求損害賠償項目須準備之單據憑證。
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A用餐費用請提供電子發票正本，若存載具，請上財政部網站調閱發票明細提供。
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財政部網站：
https://www.einvoice.nat.gov.tw/accounts/login/mw?login_challenge=cb924c81928449a5ae9a1453d37c3415
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B醫療費用請提供醫療收據正本，就診科別須與本案相關。若收據正本遺失，請向就診醫院申請補發醫療收據。
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請依單據發生日期排序，並以B-01、B-02、B-03接續編排證物編號。
11
C看護費實務以住院期間（排除加護病房）且醫生診斷需專人看護為限。若出院後有診斷證明載明須有專人看護，亦可請求。
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請提供看護單據正本，若由家人看護，請提出診斷證明書載明住院或出院需看護期間及需專人看護。
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家人看護依實務見解以1日2千元計算費用。
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請依單據發生日期排序，並以C-01、C-02、C-03接續編排證物編號。
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D交通費以因就診產生之交通費用為原則。
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請填寫交通種類及起訖點。
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請依單據發生日期排序，並以D-01、D-02、D-03接續編排證物編號。
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若同一就醫日期有多筆交通費用單據產生，請增列分別載明。
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若交通費無單據，請於就醫往返地點欄位填寫種類及地址，若往返地點有多個，請增列欄位說明。
20
E工作損失請提供公司開立之請假扣薪證明。
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若為有薪假別但仍有薪資損失（如特休假），請提供月薪證明，並以月薪除以30日，計算出日薪後再計算損失金額。
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請依單據發生日期排序，並以E-01、E-02、E-03接續編排證物編號。
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若單張工作損失憑證有多筆請假紀錄，請列於該單據之第一筆請假（就醫）日期。
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※
看護費、交通費、工作損失限於因就醫而產生，請依照各該費用發生之日期，填寫與就醫日同列之欄位；若該就醫日期未產生此三種費用，證物及金額欄位請填寫「-」。
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F診斷證明書請提供檢驗結果報告，及相關醫療就診之診斷證明書。
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並以F-01、F-02、F-03接續編排證物編號。
27
若診斷證明書關係將來費用請求，請列明於G項將來費用。
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G將來費用請提供開立有追蹤年限及回診頻率之診斷證明書，並依需再回診次數計算預估之醫療費用、交通費用及工作損失。
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未來之健檢費用以取得醫生開立診斷證明必須施作為佳，若無法取得診斷證明書，請參酌近一次的健檢費用自行預估再追蹤檢查之年限及費用。
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H精神慰撫金實務上多以當事人之傷勢輕重，由法院衡量被告應給付之金額。
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本會將參酌法院實務相關見解及標準，於法律規定範圍內，調整精神慰撫金金額。
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另請提供精神損害自述、工作證明、最高學歷證明及資產狀況供法院裁判金額。
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若已退休、家管，未就業則不需提供工作證明。
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精神損害自述為選填，若有意填寫請下載WORD檔填妥列印出紙本簽名或蓋章寄回。
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並以Ｈ-01、Ｈ-02、H-03接續編排證物編號。
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