ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
COB INSTANSI
2
3
4
LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM
5
PERIODE : Tahun 2016
6
7
8
NAMA ATLM
: Jabatan:
9
No.STR
:
NAMA UNIT KERJA
:
10
No.SIP
:
ALAMAT UNIT KERJA
:
11
No Anggota PATELKI
:
NAMA DOKTER PENANGGUNG JAWAB
:
12
Masa berlaku STR
:
13
14
15
NoUraian KegiatanJumlah Sampel / BulanJumlah
16
JanFebMarDesMei JunJulAguSepOktNovDes
17
1Merencanakan kegiatan
PMI KIMIA KLINIK
0000000000000
18
2....0000000000000
19
3....0000000000000
20
40000000000000
21
50000000000000
22
60000000000000
23
70000000000000
24
JUMLAH 0000000000000
25
26
Tempat, tanggal bulan tahun
27
28
29
30
Tanda tangan Atasan Langsung
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100