ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
___________ 縣（市）「110年度流感疫苗接種計畫」執業登記醫事人員及醫療院所非醫事人員調查統計表
2
填表日期____年____月____日
共 頁，第 頁
3
4
鄉鎮 市區醫療（事）機構名稱醫院
層級別		合計
總人數		接種對象備註
5
執業醫事人員編制內非醫事人員實習學生衛生保健志工是否具有疫苗領取及存放冷藏設備是否具有自行接種能力
6
總人數擬接種
人數		總人數擬接種
人數		總人數擬接種
人數		總人數擬接種
人數
7
□是 □否□是 □否
8
□是 □否□是 □否
9
□是 □否□是 □否
10
□是 □否□是 □否
11
□是 □否□是 □否
12
□是 □否□是 □否
13
□是 □否□是 □否
14
□是 □否□是 □否
15
□是 □否□是 □否
16
□是 □否□是 □否
17
合 計
18
填表人簽名或核章______________________
覆核人簽名或核章______________________
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100