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令和4年度ジュニア強化選手中学生選考会
入場者連絡先確認用紙兼健康管理チェックシート
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令和4年度ジュニア強化選手選考会の参加にあたり、同意のうえ入場者連絡先確認用紙兼健康管理チェックシートを提出します。
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＜参加形態＞　選手 ・ 役員 ・ 審判員 ・ 帯同保護者 ・ その他　〇で囲む。
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連絡先確認用紙兼健康管理チェックシート（選手・役員・審判員・帯同保護者 ・その他）
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 ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日
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氏　名　　　 年　　月　　日（　　　歳）
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＊保護者氏名
（選手の場合）		緊急連絡先
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住所
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〒
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メールアドレス（未成年者は保護者のメールアドレス）
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所属先（区郡市連盟）当日の体温℃
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◎選考会前２週間における健康状態　※朝晩の体温を記入してください
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月 日4月17日4月18日4月19日4月20日4月21日4月22日4月23日
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起床後　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃
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就寝前　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃
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月 日4月24日4月25日4月26日4月27日4月28日4月29日4月30日
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起床後　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃
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就寝前　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃ 　　　　℃
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本確認用紙は（一社）東京都空手道連盟のプライバシーポリシーに則り、新型コロナウィルスの感染防止のため、参加者の健康状態を確認することを目的としており、
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記入いただいた個人情報は目的以外の使用を一切行わず、一カ月保管後に責任を持って破棄いたします。
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ただし、選考会にて感染症患者又はその疑いのある方が発見された場合は必要な範囲内で保健所等に提出することがあります。
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選考会前２週間における以下の事項の有無（該当するものにレ点をして下さい）
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・平熱を超える発熱（おおむね37.5℃）
□あり□なし
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・咳・喉の痛みなど風邪の症状□あり□なし
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・だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）
□あり□なし
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・嗅覚や味覚の異常□あり□なし
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・体が重く感じる、疲れやすい等
□あり□なし
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・新型コロナウイルス感染症陽性者とされた者との濃厚接触
□あり□なし
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・同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
□いる□いない
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・過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、
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　地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触があるか
□あり□なし
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＊この用紙が不足の場合は、コピーしてお使いください。
以上
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