ABCDEFGHIJK
1
Form A.1pas foto 3 x 4
2
3
4
BIODATA MAHASISWA
5
6
7
8
NAMA LENGKAPJENIS KELAMIN
9
A G A M A
10
TEMPAT & TANGGAL LAHIRGOL DARAH
11
SUKU BANGSA
12
PERGURUAN TINGGI INDEKS PRESTASI KUMULATIF
13
14
FAKULTAS & JURUSAN
15
16
ALAMAT LENGKAP
17
(SESUAI KTP)
18
ALAMAT LENGKAP
19
(DOMISILI SAAT INI)
20
KONTAK PERSONALNO. TELEPON/HAND PHONEE-MAIL ADDRESSFACEBOOK/TWITTER
21
22
NAMA LENGKAPBAPAK1
23
I B U2
24
MINAT & BAKAT(sebutkan minimal 2)
25
26
KETERAMPILAN HIDUP (sebutkan minimal 2)
27
(life skills)
28
POTENSI DIRI(sebutkan minimal 2)
29
30
AKTIVITAS SOSIAL YANG BIASA & BISA DILAKUKAN DI WILAYAH TINGGAL/KAMPUS1
31
32
2
33
34
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
35
BERSEDIA/TIDAK * alasan :
36
(coret salah satu)
37
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK INDONESIA :Pekanbaru, 2023
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
(TTD & NAMA LENGKAP)
48
dengan ini saya menyatakan :
49
1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia
50
2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan yang di selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter
51
52
53
biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia seleksi