ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
2
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA
3
4
Jalan Lingkar Timur Manding Trirenggo Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55714
5
Telepon (0274) 367171 Faksimile (0274) 367327
6
Laman: https://dikpora.bantulkab.go.id Posel: dikpora@bantulkab.go.id
7
8
9
Bantul,
10
 Kepada
11
Yth. BUPATI BANTUL
12
Lewat : Kepala BKPSDM Kab. Bantul
13
 di Bantul
14
15
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
16
Nomor:
17
18
 I. DATA PEGAWAI
19
 NamaTulis Nama, S.Pd NIPTulis NIP
20
 JabatanGuru Pertama/Pramu Bakti
Masa Kerja
XX Tahun XX bulan
21
 Unit KerjaSD Ngentak/SMP N
22
23
 II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
24
 1. Cuti Tahunan 2. Cuti BesarV
25
 3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
26
 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
27
 Negara
28
29
 III. ALASAN CUTI
30
Alasan Cuti … Melaksanakan ibadah haji yang pertama
31
32
 IV. LAMANYA CUTI
33
 Selama56harimulai tanggal13 Juni 2022s/d8 Agustus 2022
34
35
 V. CATATAN CUTI
36
1. CUTI TAHUNAN
 2. CUTI BESARV
37
 TahunSisaKeterangan 3. CUTI SAKIT_
38
 N-2- 4. CUTI MELAHIRKAN_
39
 N-1- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING_
40
 N- 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA_
41
42
43
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP
44
Alamat tinggal, Jogodayoh, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul, D.I.YogyakartaHormat saya,
45
46
47
Tulis Nama, S.Pd
48
NIP. Tulis NIP
49
50
 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
51
 DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
52
√
53
Kepala Dinas Dikpora
54
55
56
57
Drs. ISDARMOKO, M.Pd.,MM.Par.
58
NIP.196407271993031003
59
60
 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
61
 DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
62
√
63
Bupati Bantul
64
65
66
67
H. ABDUL HALIM MUSLIH
68
Tembusan :
69
1.
Kepala BKPSDM Kabupaten Bantul
70
2.
Inspektur Kabupaten Bantul
71
3.
Kepala BPKPAD Kabupaten Bantul
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100