ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQ
1
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
2
DINAS PENDIDIKAN
3
SD NEGERI ..................
4
Alamat : ….................................................................................................
5
NSS : …................................ ; NPSN : …..........................................
6
7
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2024/2025
8
9
IDENTITAS PESERTA DIDIK
10
11
1
Nama Lengkap
:
12
13
2
Nama Panggilan
:
14
15
3
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
16
17
4
NISN
:
18
19
5
NIK
:
20
21
6
Tempat Lahir
:
22
23
7
Tanggal Lahir
://
24
25
8
Agama
:
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu
26
27
9
Anak keberapa
:
28
29
10
Jumlah Saudara Kandung
:
30
31
11
Alamat Jalan
:
32
33
12
RT / RW
:/
34
35
13
Dusun
:
36
37
14
Desa / Kelurahan
:
38
39
15
Kecamatan
:
40
41
16
Kode Pos
:
42
43
17
Tempat Tinggal
:
1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya
44
45
18
Moda Transportasi
:
01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot 04 Jemputan Sekolah
46
47
48
49
DATA AYAH KANDUNG
50
51
19
Nama Ayah Kandung
:
52
53
20
NIK Ayah
54
55
21
Tahun Lahir
:
56
57
22
Pendidikan
:
01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
58
59
23
Pekerjaan
:
01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
60
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
61
62
24
Penghasilan bulanan
:
1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta
63
64
DATA IBU KANDUNG
65
66
25
Nama Ibu Kandung
:
67
68
26
NIK Ibu
69
70
27
Tahun Lahir
:
71
72
28
Pendidikan
:
01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
73
74
29
Pekerjaan
:
01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
75
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
76
77
30
Penghasilan bulanan
:
1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta
78
79
DATA WALI
80
81
31
Nama Wali
:
82
83
32
NIK Wali
84
85
33
Tahun Lahir
:
86
87
34
Pendidikan
:
01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
88
89
35
Pekerjaan
:
01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
90
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
91
92
36
Penghasilan bulanan
:
1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta
93
94
95
96
97
98
..................................., ....... - ............................ - 2024
99
Wali Kelas
Orang Tua / Wali Siswa
100