ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΡΑΞΕΩΝ
2
Επιλογή :□ Άμεσα Ασφαλισμένων (Μπλε αποκόμματα ΑΒΝ)
3
□ Έμμεσα Ασφαλισμένων (Ροζ αποκόμματα ΑΒΝ)
4
* Υποβάλλεται διαφορετική κατάσταση κάθε φορά
5
Του Οδοντιάτρου : ………………………………………………………………………….
6
Ημερομηνία Υποβολής : ………………………………. / 20………...
7
Περίοδος Παροχής Υπηρεσιών : Από …………….…….……Έως ………….………..
8
Α/ΑΗμερομηνία Εκτέλεσης Εντολής (Λήξης Θεραπείας)Ονοματεπώνυμο ΑσθενούςΑριθμός ΒιβλιαρίουΑριθμός ΕντολήςΑξία ΕντολήςΣυμμετοχή ΑσφαλισμένουΑιτούμενο Ποσό
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
ΣΥΝΟΛΟ:
28
29
Σφραγίδα και Υπογραφή
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100