ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCL
1
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
2
NAMA SATUAN PENDIDIKAN
: MTS SUNAN AMPEL
3
KELAS
: 7
4
KAB/KOTA
: SURABAYA
5
PROVINSI
: JAWA TIMUR
6
TAHUN AJARAN:
: 2025-2026
7
8
NoNamaJenis KelaminJenjangKelasNISNNIKTempat, Tgl LahirUsia (Ulang tahun terakhir)AlamatNo. HPDisabilitasHasil KuesionerHasil Pemeriksaan FisikKesimpulan
9
Risiko TuberkulosisRisiko Diabetes Mellitus (Kelas 8 dan 9)Risiko Kesehatan JiwaKesehatan ReproduksiPerilaku Merokok atau Terpapar Asap RokokRisiko Hepatitis BRisiko Hepatitis CRisiko TalasemiaAktivitas FisikPar Q ChildRiwayat Imunisasi HPV* (Kelas 9 Putri)Risiko FrambusiaRisiko KustaRisiko ScabiesRisiko Malaria khusus daerah endemis*GiziTekanan DarahAnemia (Kelas 7)Diabetes Mellitus (Kelas 7)TelingaMataGigiKebugaranFrambusiaKustaScabiesMalaria khusus daerah endemis*
10
BB (kg)TB (cm)Indeks Massa Tubuh (kg/m2)IMT/U (SD)Status GizimmHgKlasifikasig/dLKlasifikasimg/dLKlasifikasiTajam PendengaranSerumen ImpaksiInfeksiMata LuarTajam PenglihatanPenggunaan KacamataWaktuKlasifikasiInfeksiInfeksiInfeksiInfeksi
11
P*LYaTidakDomain AnsietasDomain DepresiNormalBerisikoMerokok dalam 1 tahun terakhir (Ya/Tidak)Jenis rokok yang dikonsumsi
(Rokok Konvensional/ Rokok Elektronik/ Keduanya)		Jumlah rokok per hari (>=1)Lama merokok (dalam tahun)Derajat Merokok Perokok Ringan (Skala Derajat Merokok 1-200)Perokok Sedang (Skala Derajat Merokok 200-599)Perokok Berat (Skala Derajat Merokok >600)Terpapar Asap Rokok Orang LainGizi Buruk
< -3SD		Gizi Kurang
-3SD sampai < -2SD		Gizi Baik
-2SD sampai +1SD		Gizi Lebih
> +1SD sampai +2SD		Obesitas
> +2SD		Normal
<120/80 mmHg		Pre hipertensi
120/<80 mmHg - 129/<80 mmHg 		Hipertensi tingkat 1
130/80 mmHg - 138/89 mmHg		Hipertensi tingkat 2
>= 140/90 mmHg		Tidak Anemia (≥12 gr/dl)Anemia Ringan (11 - 11,9 gt/dl) Anemia Sedang (8 - 10,9 g/dl)Anemia Berat (< 8 g/dl)Normal
< 140 mg/dl		Pre-diabetes 140 - 199 mg/dlHiperglikemia >=200 mg/dlDapat mengulang kata lebih dari 80% (minimal 4 dari 5)Tidak dapat mengulang kata lebih dari 80% (kurang dari 4 dari 5)TidakYaTidakYaMata sehatMata tidak sehatNormal: Visus 6/6 - 6/9Gangguan Penglihatan (visus <6/9)TidakYaTidak ada kariesKariesBaik sekali/ BaikCukupKurang/Kurang sekaliYaTidakYaTidakYaTidakYaTidakRujukTidak Rujuk
12
1ACHMAD ULIL ALBABLMTS 7-A31218905733578170305120005SURABAYA,03 Mei 2012
BULAK BANTENG MADYA 5/40-A
083831240581
13
2AHMAD NASRULLOHLMTS 7-A
0010889811
3578160210100005SURABAYA,02 Oktober 2010
SIDOTOPO JAYA LEBAR 61
083132374755
14
3AISATUL AKILAHPLMTS 7-A3578164901130007SURABAYA,09 Januari 2013
TENGGUMUNG WETAN BLEWAH 65
087852144225
15
4AMIRA GRANAPLMTS 7-A3527044801130001SAMPANG,08 Januari 2013
TENGGUMUNG WETAN 4/20
087787507195
16
5DAVIN RAFA ILHAMSYAHLMTS 7-A3515130609120002SIDOARJO,06 September 2012
WONOSARI LOR BARU 2/23
085730565304
17
6ELVITA CHAIRUN NISA'PLMTS 7-A
0121139924
3578164206120005SURABAYA,02 Juni 2012
WONOSARI WETAN 2-D/57
085967028499
18
7FATIMATUS ZEHROPLMTS 7-A31358654213578164707130006SURABAYA, 07 Juli 2013
WONOKUSUMO JAYA 5/3
089524934345
19
8HILDA AIZATUL HASANAHPLMTS 7-A
0112606120
3578167012110001SURABAYA, 30 Desember 2011
TENGGUMUNG KARYA LOR TENGAH 1/30
087728306829
20
9HOIRUL WAFALMTS 7-A31243257823578161009120005SURABAYA,10 September 2012
BULAK JAYA 10/44
087794707132
21
10IWAN MAULANA PRATAMALMTS 7-A3578161008120003SURABAYA, 10 Agustus 2012
WONOSARI WETAN 2 E/9
081973303788
22
11JUMIATUL QAROMAHPLMTS 7-A3527045104130006SAMPANG, 11 April 2013
TENGGUMUNG KARYA LOR GG 13/17
087716870650
23
12LAILATUL MUKARROMAHPLMTS 7-A31221049073527054810120002SAMPANG, 08 Oktober 2012

TENGGUMUNG WETAN GG CERME
083143686290
24
13LUKMAN HAKIM ISMAILLMTS 7-A3578162410130005SURABAYA, 24 Oktober 2013
WONOSARI MULYO8/3-A
087890422426
25
14M FAHRI ALILMTS 7-A31277616443578161909120002SURABAYA,19 September 2012
BULAK JAYA 4/83
083853055879
26
15M. ADITYA AL GHOSYLMTS 7-A
0125375130
3578161102120002SURABAYA, 11 Februari 2012
WONOKUSUMO JAYA 11/14
083849793434
27
16MAYA SARIPLMTS 7-A3578164201110007SURABAYA,02 Januari 2011
WONOSARI MULYO 12-A/14083169392313
28
17MOCH CHOIRUL ADZANLMTS 7-A
0127687756
3578161501120003SURABAYA, 15 Januari 2012
WONOKUSUMO JAYA 11/14
081918439296
29
18MOCH. ILHAMLMTS 7-A3526180412120003SURABAYA, 04 Desember 2012
TENGGUMUNG WETAN 5-D/20
083829591103
30
19MOCH. REHAN WIJAYALMTS 7-A3578171612120006SURABAYA, 16 Desember 2012
KEDUNG MANGU 4-B/4
088230912484
31
20MOCH. SHOHIBUL HILMILMTS 7-A3578162101130002SURABAYA, 21 Januari 2013
WONOSARI WETAN BARU GG SEKOLAHAN 7-A
087840008986
32
21MUHAMAD AL FARIZILMTS 7-A31213707743578161007120011SURABAYA, 10 Juli 2012
TENGGUMUNG WETAN MANGGA 7-A
081703489500
33
22MUHAMMAD FACHRUDINLMTS 7-A
0111633822
3578072704110001SURABAYA, 27 April 2011
JL. KELIMBUNGAN
087721103016
34
23MUHAMMAT AL-FARIZLMTS 7-A31174243003578101011110001SURABAYA, 10 November 2011
TAMBAK WEDI TENGAH 2/18 DUSUN.TAMBAK
088989902054
35
24NIDZAROTUL MAULIDIYAHLMTS 7-A
0119407131
3513155802110003PROBOLINGGO, 18 Februari 2011
WONOKUSUMO JAYA GG 7 BARAT NO 1
083188137369
36
25RAHMAD RIZALLMTS 7-A
0126721311
3578163009120006SURABAYA, 30 September 2012
WONOSARI WETAN BARU 8/19
085604927782
37
26SATRIA ARYA WIJAYALMTS 7-A
0125055157
3521011111120001NGAWI, 11 November 2012
WONOSARI LOR BARU08972107918
38
27SULAIMAN PUTRA JUNIORLMTS 7-A31201956183578162606120004SURABAYA, 26 Juni 2012
WONOKUSUMO JAYA 5/29
085975191282
39
28VIONA ARISSA KURNIAWANPLMTS 7-A31259508403578175112120006SURABAYA, 12 November 2012
KEDUNG MANGU 2/1083839181517
40
29ZAHRAH AYATUL HUSNAPLMTS 7-A31255070333578064906120003SURABAYA, 09 Juni 2012
TAMBAK WEDI TENGAH 2/36
081936668478
41
30ABD. ROHMANLMTS 7-B3526141812120002BANGKALAN ,18 Desember 2012SUKODONO 6/2081197999051
42
31ACHMAD VICKY KURNIALMTS 7-B3578160211120005SURABAYA, 02 November 2012TENGGUMUNG WETAN MASJID 35085895247297
43
32AINA THALITA ZAHRANIEPMTS 7-B
0128518527
3578165812120001
KOTA SURABAYA, 18 Desember 2012
WONOKUSUMO WETAN 54082233935928
44
33ARDIANSYAHLMTS 7-B3522090107120004BOJONEGORO, 01 Juli 2012TENGGUMUNG WETAN GG JERUK NO 1085389601490
45
34DIMASLMTS 7-B
0125778710
3527051809120001SURABAYA,18 September 2012WONOKUSUMO JAYA XI NO 14083857583444
46
35FATA AL MASHUR PRIANTOLMTS 7-B31303086833527060708130001SAMPANG, 07 Agustus 2013WONOKUSUMO WETAN NO.7087811160487
47
36FATHUR ROHMANLMTS 7-B3578171006120002SURABAYA, 10 Juni 2012BULAK BANTENG MADYA 9/50087895625809
48
37FIRMANSYAHLMTS 7-B31278449893578172502120005SURABAYA, 25 Februari 2012BULAK BANTENG MADYA 4/48081252625740
49
38FITRI RAMADANIPMTS 7-B31363162323578164608130005SURABAYA, 06 Agustus 2013TENGGUMUNG WETAN 4/7-B085959979394
50
39HAFIZH HIDAYAT ABDURACHMANLMTS 7-B31309349223578163010130001SURABAYA, 30 Oktober 2013TENGGUMUNG WETAN 7/16087863007978
51
40IMADUL FUADILMTS 7-B31305421753578161403130002SURABAYA, 14 Maret 2013TENGGUMUNG WETAN 5-B/1108315405552
52
41IMROATUN NAYLAHPMTS 7-B3578164902130001BANGKALAN, 9 Februari 2013WONOKUSUMO LOR 6/1085749615832
53
42IVA WULANDARIPMTS 7-B3578165208120006SURABAYA, 12 September 2012TENGGUMUNG WETAN BARU NO 29087740710280
54
43JUM ASWATUL MEILIAPMTS 7-B3527046505120002SAMPANG, 25 Mei 2012TENGGUMUNGWETAN GARUDA 3/4083851346767
55
44MAULIDYA FEBRIANIPMTS 7-B3578165402100006SURABAYA, 14 Februari 2010WONOSARI 4/27-A088991050025
56
45MOCHAMMAD FAJAR REZALDOLMTS 7-B3578161604140006SURABAYA, 16 April 2014WONOKUSUMO JAYA 5A/26083832170469
57
46MOH. RIDO'ILMTS 7-B31132583823527050105110001SAMPANG, 01 Mei 2011DSN.ONONGAN081936945656
58
47MUHAMMAD FAJAR FIRDAUSLMTS 7-B3578163004130001SURABAYA, 30 April 2013TENGGUMUNG BARU SELATAN 9/70881026351097
59
48MUHAMMAD FAUZILMTS 7-B31248469883578171906120003SURABAYA, 19 Juni 2012BULAK BANTENG MADYA 11/24-A087710311249
60
49MUHAMMAD ROSULLMTS 7-B31207375183578160502120001SURABAYA, 05 Februari 2012TENGGUMUNG WETAN GARUDA 2/3085607054171
61
50MUHAMMAD SHOLIHINLMTS 7-B3578162503120007SURABAYA, 25 Maret 2012WONOSARI WETAN MOLEK 1/1-A0887847632697
62
51NURUL HASANATUS ZAHROPMTS 7-B31240420443578176303120003SURABAYA, 23 Maret 2012BULAK BANTENG BARU GG.KAMBOJA 2/62081703567659
63
52RIDHO AINURROHMANLMTS 7-B3578160106130005SURABAYA, 01 Juni 2013TENGGUMUNG WETAN 4/20089518164990
64
53RISA PUTRI FEBRIANYPMTS 7-B31275206303578166402120001SURABAYA, 24 Februari 2012WONOKUSUMO JAYA BARU 1/5081338207822
65
54SILVI OKTAVIAPMTS 7-B3578164210120004SURABAYA, 02 Oktober 2012WONOSARI WETAN 2-C/27087847521648
66
55USWATUN HASANAHPMTS 7-B31208352303578166507120005SURABAYA, 25 Juli 2012WONOSARI WETAN 1-C/9087846511633
67
56VANISHELLA MAHDIANAPMTS 7-B
0123399856
3525091306120001GRESIK, 13 Juni 2012W0NOKUSUMO WETAN 52085704684636
68
57ZAINAL ALFIANSYAHLMTS 7-B3112070349
35781773009110004
SURABAYA, 30 September 2011BULAK BANTENG WETAN 20/21-A081331319818
69
58ZANNATUL ALFAFALMTS 7-B
0137130550
3578164301130003SURABAYA, 03 Januari 2013WONOKUSUMO JAYA BARU 8/25083832511575
70
59ACHMAD FANANILMTS 7-C31258382443578162511120001SURABAYA, 25 November 2012TENGGUMUNG WETAN GARUDA 2/3
083116221630
71
60AHMAD ALI WAFALMTS 7-C2527060706110001SAMPANG, 07 Juni 2011WONOSARI WETAN 1-G/14
72
61AJRIL ARIFIS SAHRILMTS 7-C
0131361172
3578162507120006SURABAYA, 25 Juli 2012WONOSARI TEGAL GG BUNTU 53
081938367266
73
62AMELIA NABILAPMTS 7-C3578046306120002SURABAYA, 23 Juni 2012BAGONG PASAR 2-B/31
0881027675375
74
63ANDRIAN SETIAWANLMTS 7-C31239577143578162705120008SURABAYA, 27 Mei 2012WONOKUSUMO LOR 4/35
082229044210
75
64ANIS FITRIAPMTS 7-C31173950733526184207110001BANGKALAN,02 Juni 2011BULAK BANTENG GG TANJUNG 1/2
0878444704093
76
65EVI RAHMAWATIPMTS 7-C
0124926286
3578175404120003SURABAYA, 14 April 2012RANDU BARAT 3/33
083104221217
77
66FERDI ALFINOLMTS 7-C3578161603130006SURABAYA, 16 Maret 2013TENGGUMUNG WETAN 4/19
087728142656
78
67FITRIA RAMADHANIPMTS 7-C31155994343578176808110005SURABAYA,28 Agustus 2011BULAK BANTENG 10/30
79
68INDRA SAPUTRAPMTS 7-C3578161605120002SURABAYA, 16 Mei 2012TENGGUMUNG WETAN GARUDA 2/30
087895628505
80
69LINAH NUR LAILIPMTS 7-C31322732733578165304130004SURABAYA, 13 April 2012TENGGUMUNG WETAN 5-D/3
087729797800
81
70M. SOLIKINLMTS 7-C
0118834157
3578162808110007SURABAYA, 28 Agustus 2011WONOKUSUMO LOR 4/42
081977377978
82
71M. TORIQUL ADMALLMTS 7-C3527021803130001SAMPANG, 18 Maret 2013TENGGUMUNG WETAN GG 4
087790076472
83
72MOCH. ILHAMLMTS 7-C31310727813578161703130004SURABAYA, 17 Maret 2013WONOSARI WETAN 2-B/16
083854450318
84
73MOH. RIDWANLMTS 7-C31239158133578160606120005SURABAYA, 06 Juni 2012TENGGUMUNG WETAN 5-A/16
85
74MUHAMMAD ALFARIZKYLMTS 7-C
0125896507
3578162711120003SURABAYA, 27 November 2012TENGGUMUNG KARYA LOR TENGAH 2/108816910310
86
75MUHAMMAD AWWAB MAFTUHILMTS 7-C31342139003578161002130002SURABAYA, 16 Febuari 2013WONOKUSUMO JAYA 5/12
081249247824
87
76MUHAMMAD FARISLMTS 7-C3578161504120001SURABAYA, 15 April 2012TENGGUMUNG WETAN GARUDA 1 NO 69
085938379810
88
77MUHAMMAD RIFAILMTS 7-C3578161308110006BANGKALAN, 13 Agustus 2011BULAK JAYA 1/708816975916
89
78MUSYAFFALMTS 7-C3578160206120006SURABAYA ,02 Juni 2012TENGGUMUNG WETAN GARUDA 81081331333289
90
79NADILA ASZAHWAPMTS 7-C31374958333527045308130005SAMPANG, 13 Juni 2013TENGGUMUNG WETAN 4/11601163878306
91
80NOVITA YULIANIPMTS 7-C31212143183514096311120002PASURUAN, 23 November 2012TENGGUMUNG BARU GG SWADAYA
083836371942
92
81RAIHAN RAMZIPMTS 7-C
0099485845
3578163007090002SURABAYA, 30 Juli 2009JATISRONO BARAT 44
085806087275
93
82SITI ADINDA MAULIDIAPMTS 7-C3527064302130005SURABAYA, 03 Februari 2013TENGGUMUNG WETAN GARUDA 3/91
083111760463
94
83REVA ANASTASYAPMTS 7-C
0122279111
3578166903120005KOTA SURABAYA,29 Maret 2012SIDOTOPO SEKOLAHAN 8/53083134323565
95
84SITI HALIMATUS ZAHRAPMTS 7-C31332487893578167005130008SURABAYA, 30 Mei 2013WONOKUSUMO BHAKTI 1/17
083119760676
96
85ZAINAL MUSTOFALMTS 7-C3578162002130001SURABAYA, 20 Februari 2013WONOSARI WETAN 1-D/7
087758666835
97
86ZARA MAULIDYAPMTS 7-C31352606793578166001130001SURABAYA, 20 Januari 2013TENGGUMUNG WETAN 4/10601163878306
98
87ZAHARA HUMAIRAPMTS 7-C
0126316494
3578167110190003SURABAYA ,23 Juli 2012TENGGUMUNG WETAN MASJID /23
088102732486
99
88ABDUL KODIR ZAILANILMTS 7-D3578163105120005SURABAYA, 31 Mei 2012WONOKUSUMO TENGAH NO. 64
087778303207
100
89ABDUL ROCHMANLMTS 7-D31298696403578160912120003SURABAYA, 09 Desember 2012ENDROSONO 5-A/19
082234899121