ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
2023年 小樽スキー技術選手権大会
兼 北海道スキー技術選手権大会小樽地区予選会
3
参加申込書
4
5
小樽スキー連盟会長　様
6
申請日年　　　　　月　　　　　日
7
ふりがな性別男　　・　　女
8
氏　名※18歳未満の方は保護者の承諾が必要です。生年月日西暦　　　　　　年　　　月　　　日生
9
満　　　　歳 （2023年4月1日現在）
10
住　所
11
〒－
12
13
自宅TEL　　　　　－　　　　　－
14
携帯TEL　　　　　－　　　　　－
15
職　業勤務先
16
17
参加料
(同意確認)		事前の振り込みをお願いします。 また、大会当日欠場しても参加料は返金しません。氏名欄への署名にて上記の同意を得たものとさせていただきます。
18
19
SAJ会員番号No.　　　　　　
20
所属地区連資　　格
(○で囲む)		指導員　・　準指導員
クラウン　・　テクニカル　・　１級
21
資　格　取　得　証　明　　　　　（＊１）合格証 No.取得会場
22
取得年月日西暦　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
23
加入傷害保険保険会社
24
記号・番号
25
北海道大会
への参加		小樽スキー連盟の推薦を受けて、 北海道選手権大会へ
の参加を希望しますか？（2023年4月1日現在満19歳以上）		希望する　　・　　希望しない
26
保護者署名
（１８歳未満）		上記の者が大会に参加することを承諾します。　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
27
28
重 要■ 加入傷害保険欄の会社名・記号番号を必ず記入すること。
29
＊１　北海道選手権大会推薦希望者は「2023年度全日本スキー連盟会員登録手続きを
30
　　　完了したことを証明できるもの」と、指導員・準指導員は「ライセンス」の写し、クラウン
31
　　　・テクニカル・１級は「合格証」の写しを当日必ず持参すること。
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100