ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBD
1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
KANTOR WILAYAH DITJEN PERBENDAHARAAN PROVINSI JAWA TENGAH
4
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA A1 SURAKARTA
5
6
7
KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN
8
9
10
KEMENT./LEMB.
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
11
12
ESELON I
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
13
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
14
15
NAMA SATKER
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
16
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
17
18
KEWENANGAN:KPKDDKTPUB
)* silang/lingkari salah satu pilihan
19
20
ALAMAT
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
21
22
NPWP SATKER
:...-.
23
24
EMAIL SATKER
:@
)* wajib diisi dengan email kantor
25
26
TELEPON
:-
FAKSIMILE
:-
27
28
DATA REKENING SATUAN KERJA :
29
30
NAMA BANK
:
31
32
NOMOR REK.
:
33
34
NAMA BANK
:
35
36
NOMOR REK.
:
37
38
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
39
40
NOMOR
:
…….……………………………………………………………………………
TANGGAL
:
………………………………………
41
42
JENIS DOKUMEN
:
DIPA
SKPA
LAINNYA (………………….………………………………………………….)
43
44
DIPA 1 TGL
:………………………………
NOMOR :
……..…………………………………………
PAGU :
 Rp -
45
DIPA 2 TGL
:………………………………
NOMOR :
……..…………………………………………
PAGU :
 Rp -
46
47
48
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGAN KPATANDA TANGAN BEND.
49
1
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
50
NAMA
:…………………………………………………………………..
51
N I P
:…………………………………………………………………..
52
NO. HP
:…………………………………………………………………..
53
EMAIL
:…………………………………………………………………..
54
2
BENDAHARA PENGELUARAN (KIPS 1)
55
NAMA
:…………………………………………………………………..PARAF KPAPARAF BENDAHARA
56
N I P
:…………………………………………………………………..
57
NO. HP
:…………………………………………………………………..
58
EMAIL
:…………………………………………………………………..
59
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGANPARAF
60
3
PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
61
NAMA
:…………………………………………………………………………..
62
N I P
:…………………………………………………………………………..
63
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
64
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
65
4
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 2 (KODE .....................)
66
NAMA
:…………………………………………………………………………..
67
N I P
:…………………………………………………………………………..
68
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
69
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
70
5
PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
71
NAMA
:…………………………………………………………………………..
72
N I P
:…………………………………………………………………………..
73
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
74
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
75
6
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D I (KIPS 2)
76
NAMA
:…………………………………………………………………………..
77
N I P
:…………………………………………………………………………..
78
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
79
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
80
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGANPARAF
81
7
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D II (KIPS 3)
82
NAMA
:…………………………………………………………………………..
83
N I P
:…………………………………………………………………………..
84
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
85
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
86
87
88
Specimen Tanda Tangan diatas berlaku selama Tahun Anggaran 2021 dan akan kami sampaikan pemberitahuan tertulis jika ada perubahan Pejabat Perbendaharaan dan Pengelola Keuangan pada Satker Kami.
Surakarta, ……………………
89
Kuasa Pengguna Anggaran,
90
91
92
93
………………………………………………
94
NIP
95
Catatan :
96
Mohon tandatangan tidak melewati garis/kotak
`
97
98
99
100
Catatan :
`