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 NOTE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS ANNEE 2025
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Joindre OBLIGATOIREMENT les justificatifs pour tous les frais autres que des kilomètres parcourus.
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DemandeurPériode ou date
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Nom et prénom :/ /
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Adresse :
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Fonction :
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Véhicule (type et cylindrée)
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Date des fraisDescription des frais engagés (indiquer quelle action est concernée)REPAS (fournir obligatoirement une note de frais)TRANSPORTTOTAL
9
Nb km
parcourus		Cout kmMontant KmLIGNE
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xxxxxxxxdéplacement de … à …pour action …..15,00 €0,00 €15,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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0,00 €0,00 €
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TOTAL COLONNES : 15,00 €0,000,00 €15,00 €
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Pour calculer le coût kilométrique, se référer aux taux en vigueur (renseigner la case coût km, colonne F, le reste se calcule automatiquement) ou bien faire le calcul directement sur le site des impôts
https://www.impots.gouv.fr/simulateur-bareme-kilometrique
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Signature du demandeur :Un maximum de 15€ par repas pourra être pris en compte sur justificatif (garder et transmettres les notes)
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 Je soussigné ….............. demande le remboursement de ces frais à l'association LVLR
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Date : Je soussigné ….................. certifie renoncer au remboursement des frais ci-dessus et les laisser à l'association en tant que don.
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