FORMULIR_RUMAH_MAKAN_ATAU_KATERING_0343f7e47a.xlsx

	A	C	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AB	AC
1
2
3
4
5
6	Nomor Pendaftaran				:			-		-			-	1							FR-RKA
7
8	Tanggal Pendaftaran				:			-			-
9
10	Status Pendaftaran				:		Baru				Pembaruan
11
12
13
14	FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
15	RUMAH MAKAN DAN KATERING
16
17
18	Data Pelaku Usaha
19	Nama Perusahaan			:
20	Alamat			:
21	Kab/Kota			:
22	Provinsi			:													Negara			:
23
24	Kode Pos			:
25
26	Telepon			:													E-mail			:
27
28	Jenis Badan Usaha			:		PT					CV			PD						UD
29
30						Koperasi					Firma			Perorangan						Lainnya
31
32	Skala Usaha			:		Mikro					Kecil			Menengah						Besar
33
34	Alamat Lokasi Produksi			:
35	Alamat Lokasi Produksi
36
37	Status Lokasi Produksi			:		Milik Sendiri						Sewa			Lainnya
38
39
40
41
42																		Pemohon,
43
44
45
46																		(……………………………………)
47
48
49
50
51	Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
52
53	Pimpinan Perusahaan
54	Nama		:
55	Jabatan		:
56
57	Nomor Kontak		:													E-mail			:
58
59	Penanggung Jawab
60	Nama		:
61	Jabatan		:
62
63	Nomor Kontak		:													E-mail			:
64
65	Aspek Legal
66
67	No	Jenis Surat	Nomor Surat						Tanggal Surat							Masa Berlaku						Instansi Penerbit
68	1	NIB
69	2	NPWP*
70	3	IUMK*
71	4	IUI*
72	5	SIUP*
73	6	Lainnya …..............
74
75	*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
76	Melampirkan: salinan surat izin usaha.
77
78	Penyelia Halal
79
80	No	Nama		Nomor KTP							No Sertifikat Penyelia Halal							No dan Tgl SK				Nomor Kontak
81
82
83
84
85
86
87
88	Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.
89
90	Kelompok Usaha
91	Kelompok Usaha			:		Rumah Makan															Jasa Boga/ Katering
92
93	Kategori			:		Restoran					Warung			Kedai/Kantin/Kafe/dll.							Katering
94
95	Jumlah Cabang			:					Unit
96
97	Alamat Cabang			:
98					(bisa dalam bentuk lampiran)
99	Sertifikat Laik Sehat			:
100