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年　　月　　日
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公益財団法人　三菱ガス化学記念財団　
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理事長倉井敏磨　殿
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奨　学　生　推　薦　書
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１．申請者氏名
奨学生申込者
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First nameMiddle nameFamily name国　籍
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英文
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漢字（ある場合のみ）
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カタカナ
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＊　英文はパスポート表記通りで記入
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２．学籍状況
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大学、大学院
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学部、研究科
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在籍の学年
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３．健康状態
学業
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４．推薦理由
健康状態
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５．推薦理由
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＊　推薦理由は貴大学書式でも構いません。
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　上記の学生は、記載の通り、人物・学業共に優れ健康であり、貴財団の奨学生として適格と認められますので、奨学生申込書を添えて、ここに推薦致します。
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大学名：
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　（学長または学部長）
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　職名：
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　氏名：印
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