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リハビリテーション情報提供書（通所・訪問）
作成日：
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担当
理学療法士：
作業療法士：
言語聴覚士：
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名前：性別：　生年月日：
介護度：
　
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ADL（しているADL）摂食嚥下・コミュニケーション
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介助量福祉用具等食事姿勢　
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寝返り　食事形態・主食　介助量
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起き上がり　食事形態・副食　介助量
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端坐位　水分形態　介助量
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立ち上がり　　HDS-R：　高次脳機能障害：　
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移乗　　＜補足＞　評価および指導内容など（VF検査など結果含む）
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屋内歩行　　
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屋外歩行　
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階段昇降　　
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排泄　　
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更衣　　
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入浴　　
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リハビリの目標（短期・長期）＊達成・未達成も記載
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生活環境（自宅内の動線や屋外活動について）
本人の性格（かかわり方のポイント）
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趣味趣向（楽しみや生きがいなど）
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元の生活に戻るために最低限必要なこと
ご家族の状況（キーパーソン・介護力・理解度・協力体制など）
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生活上リスクを承知の上で行っていること（生活のために必要なことなど）
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サービス利用状況
特記事項（リスクや禁忌事項、その他　引き継ぎたいこと）
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訪問介護　回/週
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訪問看護　回/週
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訪問入浴　回/週
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訪問リハ　回/週
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通所リハ　回/週
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通所介護　回/週
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連絡先
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〇〇〇〇〇〇〇〇
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　住所：〒〇〇〇ー〇〇〇〇　兵庫県尼崎市〇〇〇〇　電話：06-〇〇〇〇　FAX：06-〇〇〇〇
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