ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CHECK LIST
2
KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI KEGIATAN FELLOWSHIP
3
RSUP NASIONAL Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
4
5
Nama Peserta
: dr. Ari Astram, SpU
6
Institusi Asal Peserta
: RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou, Manado
7
No. HP
: 0821-1049-9998
8
Email
: ari.astram@yahoo.co.id
9
Kelompok Staf Medis Fellowship
: KSM Urologi
10
Nama Program Fellowship
: Kelainan Kongenital Ginjal dan Saluran Urogenital (CAKUT)/ Urologi Pediatrik
11
12
NoKeteranganKelengkapan Dokumen
13
 Ada Tidak ada
14
1.Surat pengantar dari Ketua Kolegium V
15
2.Surat rekomendasi dari Pimpinan Institusi asal calon peserta V
16
3.Surat Keterangan melaksanakan praktik paling sedikit 1(satu) tahun dari Institusi asal calon peserta V
17
4.STR yang masih berlaku di Institusi asal calon peserta V
18
5.SIP yang masih berlaku di Institusi asal calon peserta V
19
6.Sertifikat pelatihan terbaru atau minimal 2 (dua) tahun terakhir V
20
7.Surat Pernyataan bersedia mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh RSCM V
21
8.Memiliki asuransi profesi V
22
9.Memiliki asuransi kesehatan V
23
24
25
26
Jakarta, 15 Juli 2024
27
Petugas
28
29
30
31
(ERNAWATI)
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100