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80251高雄市苓雅區民權一路34號19F-2
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王強科技有限公司
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TEL:886-7-3330880
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www.cpgoat.com
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AMPP CERTIFICATION RENEWAL APPLICATION
AMPP認證續證申請
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請打V服務
項目		AMPP會費
1年		AMPP會費
2年		倫理課程
費用		續證
申請費		備註
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非會員150美元290美元99美元525美元※發票金額以當月最高匯率結算
※費用不包含證照罰款及手續費:
證照過期0-3年罰款100美元
證照過期3-5年罰款500美元
※單項服務手續費35美元
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會員150美元290美元79美元295美元
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下方表格資訊請先協助填寫，方便後續申請作業，謝謝您。
填寫完成後請加入王強科技Line@ ID: @686tyjzp，並告知我們貴公司名稱/服務單位/全名。
https://lin.ee/6e6e1sjs

匯款資訊
銀行:中國信託商業銀行_博愛分行(8223234)
戶名:王強科技有限公司 帳號:234-54037649-7
匯款單備註:貴司統編，繳款後來電或E-mail通知，謝謝!
報名窗口
王強科技有限公司 電話:07-3330880
Email:sales@cpgoat.com
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**The forms MUST be filled out in English . 本表格內容必須全部以英文填寫**
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ITEMS 項目DESCRIPTION 內容
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A1. Home Address 家庭地址資訊
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1Cert #認證號
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2Level級別（請於右方下拉選框選擇）
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3Expired Date到期日
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4First Name名
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5Last Name姓
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6Brith Dat（MM/DD/YY)出生日期(月/日/年）
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7User Name帳號
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8Password密碼
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9Home Address戶籍地址
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10City城市
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11Province省份Taiwan
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12Postal Code郵遞區號
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13Country國家Taiwan
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14Email個人信箱
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15Phone手機886-
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B1. PDH-Professional Development Hours 職業發展時間
（必須具有近3年兩個不同類別的職業發展時間，建議選擇第一、二項。二級總時數12小時以上，三級總時數20小時以上）
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第一段職業發展時間
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16Category類別（請於右方下拉選框選擇）Corrosion-related workshops or seminars - 與腐蝕有關的課程或研討會
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17PDH Title活動/會議名稱
33
18PDH Hours職業發展時間（獲得的小時數）
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19Earned On職業發展日期（年/月/日）YYYY-MM-DD
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第二段職業發展時間
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20Category類別（不能與第一段類別相同）Safety - 安全
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21PDH Title活動/會議名稱
38
22PDH Hours職業發展時間（獲得的小時數）
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23Earned On職業發展日期（年/月/日）YYYY-MM-DD
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如有多段職業發展時間，請在下方複製B1內容繼續填寫
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C1. Work Experience工作經歷資訊
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24Type of Work職務類型（請於右方下拉選框選擇）
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25Category工作類型（請於右方下拉選框選擇）
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26Company Name公司抬頭
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27From Date到職日年/月
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28To Date離職日年/月（在職請留空）
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29Address公司地址
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30City城市
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31Province省份Taiwan
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32Postal Code郵遞區號
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33Country國家Taiwan
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34Job Title工作職務
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35Job Description
Please describe the duties performed related to the type of Work chosen over the time period entered.
Please include as much detail as possible.		工作描述
請描述該段塗裝工作經歷中，您個人負責的具體工作職能。
請盡可能詳細描述。
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C2. Who can AMPP contact to verify this experience? 瞭解您此段工作經歷的證明人資訊
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36Contact Name證明人姓名
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37Company證明人公司抬頭
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38Address證明人公司地址
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39City城市
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40Province省份Taiwan
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41Postal Code郵遞區號
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42Country國家Taiwan
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43Phone證明人手機886-
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44Email證明人郵箱
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如有多段工作經歷，請在下方複製B1、B2內容繼續填寫
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宣誓書:
我主動提供相關資料進行續證申請作業，並確保所提供的資料無虛假，也清楚申請作業過程中如有任何爭議 (如填寫資料不實，等) 導致申請被 AMPP 取消，"續證申請及手續費用" 將無法退還。
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Signature 本人簽字：
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Date 簽字日期：
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