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秋田商工会議所青年部入会申込書　（1/2）
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※黄色の箇所をご記入ください。
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ふりがな生年月日血液型
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氏名年月日
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（歳）写真
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事業所名役職
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会社所在地〒-県市縦　4cm
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横　3cm
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TELFAX
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自宅住所〒-県市TEL
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FAX
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携帯
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E-mail
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LINE ID
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※今後はメールで必要な情報を提供していきますのでご記入頂くE-mailは確認頻度の高いアドレスを推奨致します。
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（携帯メールアドレス（@docomo.ne.jp等）不可）
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※LINEにて必要な情報を提供する場合があるため、設定にて「IDでの友だち追加を許可」をオンにすることを推奨致します。
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自己紹介職歴・経歴
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趣味・特技
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会社紹介業種※事務局使用欄（申込時記入不要）
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業務内容業種大分類
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業種小分類
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①
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②
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③
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入会希望動機
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ご記入頂いた情報は青年部入会資格審査の際に使用致します。
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また、青年部事務局からの会議・例会等各種事業の連絡、情報提供のために利用するほか、青年部名簿に
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記載致します。なお、青年部名簿は秋田商工会議所青年部会員に頒布します。
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どちらかに○印をしてください。
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上記取り扱いに
（同意する・同意しない）
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青年部名簿への自宅情報の掲載
（掲載する・掲載しない）
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※自宅情報とは自宅住所・自宅TEL・自宅FAXを指します。自宅情報の掲載に同意されない場合でも、自宅情報以外の情報は青年部名簿に記載させて頂きます。自宅情報と事業所情報が重複（自宅情報と事業所情報が同一）で自宅情報の掲載に同意されない場合も、事業所情報は掲載致しますのでご了承ください。
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秋田商工会議所青年部入会申込書　（2/2）
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■下記質問事項にお答えください。
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確認項目私の事業所は秋田商工会議所の会員です。はい　・　いいえ
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私は商工会議所青年部の目的・会則を遵守します。はい　・　いいえ
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私は商工会議所青年部の例会・委員会・事業に積極的に参加します。はい　・　いいえ
67
私の会社は秋田商工会議所青年部入会を承諾しています。はい　・　いいえ
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年会費等を指定期日内に納入します。はい　・　いいえ
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私及び所属している企業体（関連会社も含む）は指定暴力団、右翼団体等とは関係ありません。はい　・　いいえ
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※健康状態やその他、会員に告知し留意してもらう必要がある場合は下記へ内容をお書きください。
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上記事項に相違ありません。
年月日
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氏名
所属企業代表者氏名
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（自署）
㊞
（自署）
㊞
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（入会者が代表者の場合は記入不要）
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私は秋田商工会議所青年部会員として相応しい人材と認め、君を紹介致します。
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紹介者氏名
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（自署）
㊞
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紹介者推薦文
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※紹介者は現役会員に限る。記入頂いた情報は入会審査の際に利用致します。
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※個人情報については、適切な管理を行い、紛失・破壊・改ざん・漏洩などの防止に努めます。