ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ফরম-২৯
2
[ধারা ৮২ এবং বিধি ৬৮(৭) ও ৭৪(১) দ্রষ্টব্য]
3
পেশাগত ও বিষক্রিয়া জনিত ব্যাধির নোটিস
4
[ রোগটি ধরার পর ২৪ ঘন্টার মধ্যে দাখিল করতে হবে ]
5
6
১।(ক)
কারখানা বা প্রতিষ্ঠানের নাম ও ঠিকানা :
7
8
(খ)
কারখানা বা প্রতিষ্ঠানের রেজি: নং :
9
(গ)
টেলিফোন ,মোবাইল, ফ্যাক্স ও ইমেইল নং:
10
২।(ক)
ব্যাবস্থপনা কতৃপক্ষের নাম ও ঠিকানা:
11
12
(খ)
ঠিকাদারের নাম ও ঠিকানা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) ফোন নং সহ):
13
14
৩।
প্রতিষ্ঠানের উৎপাদিত দ্রব্য / সেবার প্রকৃতি ও ধরন:
15
৪।
আক্রান্ত ব্যাক্তির বিবরন:
16
(ক)নাম :
17
(খ)
ঠিকানা :
বর্তমান :
18
স্থায়ী :
19
(গ)বয়স:
20
(ঘ)লিঙ্গ:
(ঙ) কার্ড বা টোকেন নং :
21
(চ)পদবী:
(ছ) মজুরি:
22
(ঝ)
চাকুরীতে যোগদানের তারিখ:
23
24
৪।
দুর্ঘটনার তারিখ ও সময়:
25
৫।
স্থান/শাখা/বিভাগ ( যেখানে দুর্ঘটনা সংঘটিত হয়েছে):
26
৬।
দুর্ঘটনা কবলিত ব্যাক্তির বিবরন:
27
(ক)নাম :
28
(খ)ঠিকানা:বর্তমান :
29
(ঞ)
চিকিৎসাধীন থাকিলে সংশ্লিষ্ট ডাক্তারের নাম ও ঠিকানা :
30
শ্রমিক যে পেশা গত ব্যাধিতে ভুগিতেছেন মর্মে অনুমান করা হইতেছে উহার নাম :
31
32
33
34
35
36
নোটিশ প্রদানকারীর নাম
37
38
তারিখ:
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100