ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAA
1
Kepada
2
Yth. Bupati Banyumas
3
Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
4
Kabupaten Banyumas
5
Jl. Ragasemangsang No.2 Telp. (0281) 636266
6
Perihal:
Permohonan Pendaftaran
7
NPWPD - Orang Pribadi
8
9
10
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan pendaftaran NPWPD,
11
dengan data-data sebagai berikut :
12
13
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
14
15
1.
Nama Wajib Pajak
16
17
2.
NIK
18
19
3.
Tempat/tgl. Lahir
/
20
21
4.
Status
Kawin
Tidak Kawin
22
23
5.
Kebangsaan
Indonesia
24
25
Asing
Negara Asal
26
27
6.
Alamat
28
-Jalan
29
30
-RT/RW/
31
32
-
Kelurahan/Desa
33
34
-Kecamatan
35
36
-Kabupaten
37
38
-Nomor Telepon
39
40
-Kode Pos
41
42
B. DATA USAHA WAJIB PAJAK
43
1.
Nama Usaha
44
45
46
47
2.
Jenis Pajak
48
49
3.
Alamat
50
-Jalan
51
52
-RT/RW/
53
54
-
Kelurahan/Desa
55
56
-Kecamatan
57
58
-Kabupaten
59
60
-Nomor Telepon
61
62
-Kode Pos
63
64
C. SURAT IJIN YANG DIMILIKI
65
66
Surat Ijin Gangguan No. ………………………….. Tgl. ……………………….
67
68
√
Surat Keterangan usaha (SKU) No.
69
70
√
Surat Ijin Usaha Mikro No.
71
72
Surat Ijin ……...………………..No. ……………….. Tgl. ….…………………….
73
74
75
D. PERNYATAAN
76
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai
77
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
78
telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
79
80
81
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
82
83
84
Pandansari, 12 Agustus 2021
85
Pemohon,
86
87
88
89
NAMA dan TANDA TANGAN
90
91
92
PERHATIAN :
93
1.
Harap diisi dengan lengkap dan ditulis dengan huruf CETAK/BALOK.
94
2.
Berilah tanda V pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan.
95
3.
Setelah formulir pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap segera diserahkan
96
ke Badan Pendapatan Daerah Kab. Banyumas secara langsung atau dikirim melalui pos.
97
4.
Lampirkan fotokopi surat ijin yang dimiliki.
98
99
100