12 RDE N° 0026-2022 - Anexo N°11 Ficha de identificación de sintomatología de COVID-19 SAF.xlsx

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2			FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID-19 PARA SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS										Código	UTAI-FR-111
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5	I. DATOS GENERALES:
6	1	Nombres y Apellidos*:		(VISITA DOMICILIARIA) NOMBRE FAMILIA USUARIA / NOMBRE DE LA GESTANTE
7	2	Edad:		> 18 AÑOS						DNI	1212312
8	3	UT / OCT:		PUNO
9	4	Cargo**			FAMILIA USUARIA
10	5	Comité de Gestión:		XXXXXXXXX
11	II. CRITERIOS RELACIONADOS A COVID-191: Marca con "X" según corresponda
12	N°	CRITERIOS PARA SOSPECHOSO DE COVID - 191				Fechas de aplicación diaria
13						2/5/2022		9/5/2022		16/5/2022		23/5/2022		25/5/2022
14						SI	NO	SI	NO	SI	NO	SI	NO	SI	NO
15	1	Tos y/o dolor de garganta				X			X		X		X		X
16	2	Malestar general				X			X		X		X		X
17	3	Sensación alza térmica, fiebre y/o escalofríos					X		X		X		X		X
18	5	Dolor de cabeza					X		X		X		X		X
19	6	Congestión nasal					X		X		X		X		X
20	7	Diarrea					X		X		X		X		X
21	8	Dificultad para respirar (sensación de falta de aire)					X		X		X		X		X
22	9	Pérdida o disminución del sentido de olfato y/o gusto					X		X		X		X		X
23	10	Contacto directo con un caso confirmado de COVID-19, en los últimos 14 días.					X		X		X		X		X
24	Nombre y firma de la/el facilitadora/or o AT que aplica la ficha según corresponda					FIRMA VISITA 03/05/2022 NO VA VISITA		FIRMA VISITA 03/05/2022 SI VA VISITA		FIRMA VISITA 03/05/2022 SI VA VISITA		FIRMA VISITA 03/05/2022 SI VA VISITA		FIRMA VISITA 03/05/2022 SI VA VISITA REPROGRAM
25	(*) IIncluye a los actores comunales, miembros de las juntas directivas del CG, miembros del CV niños/as usuarios/as, gestantes o cuidador principal, que participen de la actividad presencial.
26	(**) Cargo de la persona a quien se le aplica la ficha, de corresponder.					*+++ DE 2 NO VA
27	• Esta ficha es llenada por la/el Facilitadora, miembro de CG, miembro de CV, gestante/cuidador principal o AT, según corresponda previo a la actividad presencial
28	• Si la/la facilitadora/or, niña, niño, gestante o cuidador principal que presenta al menos dos (02) o más ítems positivos, es reportado al AT quien aplica la ficha de manera presencial o telefónica a fin verificar la situación reportada.
29	III. VALORACIÓN:
30		• Si la/el facilitadora/or presenta al menos dos (2) o más ítems positivos, NO debe realizar actividad presencial, debe acudir a la IPRESS. Si se descarta COVID-19 y cumple con el tratamiento indicado en la IPRESS (según su diagnóstico) no presenta sintomatología podrá continuar con la actividad presencial planificada.
31		• En caso la/el facilitadora/or es un caso confirmado de COVID-19 positivo, se suspende las actividades presenciales durante 14 días contados desde la fecha de confirmación e indicación médica.
32		• En caso de reportarse contacto directo del AC con un caso confirmado de COVID-19, suspenderá la actividad presencial durante 14 días.
33		• Si el niño/a, gestante, facilitador/a o algún miembro de la familia (que viven en el mismo hogar) presentan al menos dos (02) o más ítems positivos En casos sospechosos o confirmados de COVID-19 se reportan a Línea Gratuita de Emergencia del PNCM (0-800-7-4000).
34	Nota:
35	• La ficha tiene carácter de declaración jurada.
36	• Las fichas serán archivadas en la UT/OCT
37	[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.
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