ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAO
1
2
3
4
5
6
7
KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE
MITRA BERBENTUK BADAN USAHA
8
9
Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence
10
1. Isi jawaban pada Kuesioner ini dengan memberi tanda centang (√)
11
2. Apabila pada tabel jawaban yang disediakan tidak mencukupi, mohon berikan jawaban Anda di lampiran terpisah dalam format tabel yang telah disediakan sesuai dengan pertanyaan dan diberikan referensi sesuai nomor pertanyaan
12
13
Dengan bertanda tangan dibawah ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan prosedur dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengetahuan saya dan penuh rasa tanggung jawab. Serta apabila sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada kuesioner ini, saya bersedia untuk memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang diperlukan.
14
15
16
17
18
19
Diisi oleh :
Slamet Santoso
Direktur
20
(Nama jelas)
(Jabatan/posisi)
21
22
23
24
Pekalongan, 01 Desember 2025
25
(Tanda tangan Cap Perusahaan)
(Tempat Tanggal - dd/mm/yy)
26
27
Nomor ext:
0285-430142
Nomor HP:
085741549999 / 082133460000
28
29
30
E-mail:
pt_smsi@ymail.com
31
32
A. Informasi Perusahaan
33
Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
34
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
35
36
1) Nama lengkap perusahaan:
PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
37
38
2) NPWP:
02.254.942.2-502.000
39
.........................................................................................................................................................
40
41
3) Alamat kantor pusat (terdaftar)
JL. HOS. Cokroaminoto No.110 Landungsari Kota Pekalongan
42
43
4) Alamat kantor cabang:
-
44
45
5) Nomor telepon kantor:
0285-430142
Nomor telepon fax:
0285-430142
46
47
6) Website (apabila ada);
-
48
49
7) Bentuk perusahaan:
√ Perusahaan dalam negeri □ Perusahaan luar negeri
50
51
□ BUMN □ Joint Venture □ Konsorsium □ UMKM □ Koperasi □ Agen Tunggal/Agen/Distributor □ Lembaga Ilmiah/Pendidikan/Penelitian Negeri/Swasta □ Nirlaba/Non Profit □ Lembaga/Badan Pemerintah
√ Lainnya
52
8) Tipe perusahaan:
53
54
55
Jelaskan apabila "Lainnya" :
PT / Perseroan Terbatas
56
57
9) Di negara mana Perusahaan Anda didirikan dan beroperasi?
Indonesia
58
59
10) Bila Perusahaan Anda didirikan di Indonesia, mohon lengkapi data-data landasan hukum
60
perusahaan berikut:
61
62
Nomor akta pendirian:
22
63
64
Tanggal akta pendirian:
10 Februari 2010
65
66
Nama dan alamat Notaris:
Riza Sungkar, S.H. Alamat : Jl. Cempaka 49 Pekalongan
67
68
Tanggal akta perubahaan terakhir:
05 Maret 2025
69
70
Nama dan wilayah kerja Notaris:
Ani Wijayanti Adi, S.H. di wilayah Pekalongan
71
72
11) Apakah Perusahaan Anda pernah berganti nama dalam sepuluh tahun terakhir?
73
□ Ya √ Tidak
74
75
Bila ya, sebutkan nama terdahulu:
76
-
77
78
79
12) Apa bidang dan sub-bidang usaha Perusahaan Anda?
80
<mengacu ke kategorisasi bidang dan sub-bidang berdasarkan ketentuan PLN>
81
82
Bidang : Distribusi enaga Listrik, Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik
83
Sub Bidang : Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Rendah, Tegangan Menengah
84
85
13) Apa klasifikasi Perusahaan Anda yang sesuai dengan penggolongan Penyedia Barang/Jasa
86
 di PLN*?
87
88
*Referensi penggolongan Penyedia Barang/Jasa di PLN*
89
PilihanKualifikasi Kekayaan bersih (Rp)
90
91
 □Kecil s/d 1 Miliar
92
√Menengah > 1 s/d 10 Miliar
93
 □Besar> 10 Miliar
94
95
14) Mohon tuliskan daftar 10 (sepuluh) pengalaman kerja terbesar Perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir
96
97
Judul PekerjaanLokasi Pemberi Pekerjaan Periode Pekerjaan
98
Nama InstansiAlamat No. TeleponMulai Selesai
99
100
Pekerjaan Pembangunan Feeder Baru Comal 04 Di Wilayah Ulp ComalTegalUP3 TegalJl. Pemuda No.9, TEGAL, Jawa Tengah(0283) 35863315 Agustsus 202208 Mei 2023