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新潟県ドッジボール協会　御中
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第１８回ＮＳＴカップ　新潟県小学生ドッジボール選手権大会
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チーム役員本人確認証
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チーム名
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（本人顔写真添付）
（本人顔写真添付）
（本人顔写真添付）
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監督コーチマネージャー
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氏名ふりがな氏名ふりがな氏名ふりがな
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指導者資格種類指導者資格種類指導者資格種類
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指導者資格登録番号指導者資格登録番号指導者資格登録番号
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上記のチーム名、及びチーム役員は、一般財団法人日本ドッジボール協会登録並びに大会エントリーと相違なく
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また、チーム役員本人に相違ありません。
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また、チーム役員に変更がある場合は、事前に登録変更（写し）を提出するとともに、チームの責任において
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本人確認を行い、あわせて、本人の顔写真を提出いたします。
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年月日
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確認証明者チーム内役職：氏名：
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エクセル書式は
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箇所は欄外右の▼より選択入力してください。その他の箇所は手入力願います。
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