Blanko DPCP.xls

	A	B	D	E	F	G	H	N	O	P	Q	R	S	T	U
1
2
3
4
5
6	BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
7
8	INSTANSI INDUK		: PEMERINTAH PROVINSI KOTA
9	PROVINSI		: SULAWESI											PAS FOTO
10	KABUPATEN/KOTA		: KOTA KOTAMOBAGU											TERBARU
11	UNIT KERJA		: ……………………………………											3 X 4
12	PEMBAYARAN		: BPKAD PROVINSI SULAWESI
13	BUP		: ……………………………………
14
15	DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN/
16	YANG AKAN DIBERHENTIKAN/YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG*)
17
18
19	1.	KETERANGAN PRIBADI						2.	KETERANGAN KELUARGA
20	A.	N A M A		:	……………………………………………………………………..				A.	ISTERI/SUAMI
21	B.	N I P		:	……………………………………………………………………..				NO	NIK	NAMA	TGL. LAHIR	TGL. KAWIN	TGL. CERAI/MD	ISTERI KE
22	C.	TEMPAT/TGL. LAHIR		:	……………………………………………………………………..				1.	…………………………………	……………………………………………………..	……………………	……………………	……………………	…….
23	D.	JABATAN		:	……………………………………………………………………..				2.	…………………………………	……………………………………………………..	……………………	……………………	……………………	…….
24	E.	PANGKAT/GOL.RUANG/TMT		:	……………………………………………………………………..				Dst.	…………………………………	……………………………………………………..	……………………	……………………	……………………	…….
25	F.	GAJI POKOK TERAKHIR		:	Rp. …………………………………..
26	G.	MASA KERJA KP TERAKHIR		:	…. TAHUN	….	BULAN		B.	ANAK KANDUNG
27	H.	MASA KERJA GOLONGAN		:	…. TAHUN	….	BULAN		NO	NIK	NAMA	TGL. LAHIR	NAMA AYAH/IBU		KET
28	I.	MASA KERJA PNS		:	…. TAHUN	….	BULAN		1.	…………………………………	……………………………………………………..	……………………	……………………	……………………	…….
29	J.	MASA KERJA PENSIUN		:	…. TAHUN	….	BULAN		2.	…………………………………	……………………………………………………..	……………………	……………………	……………………	…….
30	K.	CLTN		:	…. TAHUN	….	BULAN		Dst.	…………………………………	……………………………………………………..	……………………	……………………	……………………	…….
31	L.	PENINJAUAN MASA KERJA		:	…. TAHUN	….	BULAN
32	M.	PENDIDIKAN DASAR						3.	ALAMAT SESUDAH PENSIUN : …………………………………………………………………				KELURAHAN	……………………………….
33		PENGANGKATAN PERTAMA		:	………………………		LULUS TAHUN ……………..		KECAMATAN …………………		KAB./KOTA	………………….		PROVINSI …………………
34
35								4.	DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
36
37										MENGETAHUI			………………………..., (TGL, BULAN TAHUN)
38										PEJABAT PENGELOLA KEPEGAWAIAN			PEGAWAI NEGERI SIPIL
39										INSTANSI/UNIT KERJA			YANG BERSANGKUTAN*)
40
41
42										NAMA……………………………..				NAMA………………………………..
43										NIP……………………………………				NIP………………………………………
44	DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
45	*) DIPILIH/DIISI SESUAI KEBUTUHAN
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100