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健康診断受診者名簿
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 ・氏名、フリガナ、性別、生年月日の他に、健康保険組合名、保険者番号、保険証記号、保険証番号につきましては必ずご記載ください。
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   ※必須の箇所以外につきましても、該当される場合は、必ず明記いただきますようお願いいたします。
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 ・名簿は、加入健保毎に作成下さい。
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①協会けんぽ健診 のみ記載する。年齢起算日:2027/4/16/16のみ6/16のみオプションオプションオプションオプション予防医学協会で検査予防医学協会で検査予防医学協会で検査
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受診希望日(6/8or6/16orどちらでも良い)事業所名氏名(全角)
※必須
フリガナ(半角カナ)
※必須
性別(男/女)
※必須
生年月日
※必須
年齢
※自動計算
保険証番号
※必須
①協会けんぽ
健診
②定期健診③一般健診(若年層)大腸がん
(②・③で希望者)
胃部X(バリウム)
(②・③で希望者)
前立腺        (①・②で希望者)HbA1C      (①・③で希望者)子宮がん乳がん節目健診
(協会けんぽとセット)
備考
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6/16○○会社予防 太郎ヨボウ タロウ1965/1/126220136月8日
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12026/06/08盛岡南塗装鮫口 保サメグチ タモツ1966/7/146010300146月16日
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2どちらでも良い
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