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1 | 健康診断受診者名簿 | |||||||||||||||||||||||||
2 | ・氏名、フリガナ、性別、生年月日の他に、健康保険組合名、保険者番号、保険証記号、保険証番号につきましては必ずご記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||
3 | ※必須の箇所以外につきましても、該当される場合は、必ず明記いただきますようお願いいたします。 | |||||||||||||||||||||||||
4 | ・名簿は、加入健保毎に作成下さい。 | |||||||||||||||||||||||||
5 | ①協会けんぽ健診 のみ記載する。 | 年齢起算日: | 2027/4/1 | 6/16のみ | 6/16のみ | オプション | オプション | オプション | オプション | 予防医学協会で検査 | 予防医学協会で検査 | 予防医学協会で検査 | ||||||||||||||
6 | 受診希望日(6/8or6/16orどちらでも良い) | 事業所名 | 氏名(全角) ※必須 | フリガナ(半角カナ) ※必須 | 性別(男/女) ※必須 | 生年月日 ※必須 | 年齢 ※自動計算 | 保険証番号 ※必須 | ①協会けんぽ 健診 | ②定期健診 | ③一般健診(若年層) | 大腸がん (②・③で希望者) | 胃部X(バリウム) (②・③で希望者) | 前立腺 (①・②で希望者) | HbA1C (①・③で希望者) | 子宮がん | 乳がん | 節目健診 (協会けんぽとセット) | 備考 | |||||||
7 | 例 | 6/16 | ○○会社 | 予防 太郎 | ヨボウ タロウ | 男 | 1965/1/12 | 62 | 2013 | ○ | ○ | 6月8日 | ||||||||||||||
8 | 1 | 2026/06/08 | 盛岡南塗装 | 鮫口 保 | サメグチ タモツ | 男 | 1966/7/14 | 60 | 1030014 | 〇 | 〇 | 〇 | 6月16日 | |||||||||||||
9 | 2 | どちらでも良い | ||||||||||||||||||||||||
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