ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　健　康　管　理　票
令和５年度健康管理票　高校生用
　
3
フリガナ階級
4
生徒氏名
5
生年月日
6
　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生まれ
　　 　級
7
高等学校名学年
　　　　　　　　　　　年
8
学校住所学校
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電話番号
10
登録番号
11
所属ジム名
12
所属ジム
13
ジム住所電話番号
14
自宅住所
15
自宅電話番号緊急連絡先
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ボクシング経験
（該当するものの記号に○をつける）
17
　ア.６ヵ月以上イ.６ヵ月未満
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病　　　歴
19
既往症
20
上記の者は令和５年度神奈川県高等学校ボクシング新人大会に出場することを認め参加申し込みを致します。
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保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
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健診・計量（以下の欄は医師・役員記入箇所のため、記入しないこと）
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日付
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体重
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体温
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脈拍
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血圧
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瞳孔
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胸腹部
31
膝蓋腱反射
32
ナックル
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歯
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医師所見
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