ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQAR
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAK
5
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)
6
7
Jenis Pemindahan :
Permohonan Wajib Pajak
Pemindahan Secara Jabatan
8
9
Nomor LPHt:
10
(diisi oleh petugas)
11
12
Kategori
1. Orang Pribadi
2. Badan
3. Instansi Pemerintah
13
14
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
15
16
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak*
17
18
2.
Nama Wajib Pajak*
19
20
21
Gelar Depan
Gelar Belakang
22
23
B.ALAMAT BARU
24
25
Alamat Tempat Tinggal/ Tempat Kedudukan:
26
27
Jalan
28
29
30
Blok
31
32
Nomor
RT/RW/
33
34
Kelurahan/ Desa
35
36
Kecamatan
37
38
Kota/ Kabupaten
39
40
Provinsi
41
42
Kode Pos
43
44
Telepon atau Faksimile dan Surel (email):
45
46
Nomor Telepon/ Faksimile
47
48
Nomor Telepon Seluler
49
(handphone)
50
Surel (email)
51
52
C.
PERNYATAAN
53
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
54
berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
55
56
57
, tanggal
58
Telah diteliti :
Petugas,Pemohon,
59
60
Lengkap dan Benar
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100