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新竹市111年度 建華國中中途輟學學生追蹤情形調查表
2
基本資料學生
姓名		性別(生理)年級
(1~9年級)
3
4
5
不到校原因
(請列點簡述)
6
7
8
9
目前服務資源請勾選資源單位主責人員主責人員職稱備註
10
校內輔導
11
學生輔導諮商中心
12
社會處
13
社會福利單位：
14
少年隊
15
其他：
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輔導追蹤概況月份輔導追蹤情形(簡述近一個月輔導追蹤情形，如家訪經過或其他重要事件)
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1、
2、
3、
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1、
2、
3、
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