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1 | Medical Insurance Costs - 4 Plan Options | |||||||||||||||||||||||||
2 | Insurance coverage is for 12 months per year. | |||||||||||||||||||||||||
3 | 30 - 40 hours per week | |||||||||||||||||||||||||
4 | Plan #1 - $15 Copay | Plan #2 - $20 Copay | ||||||||||||||||||||||||
5 | Single | Family | Single | Family | ||||||||||||||||||||||
6 | Monthly Premium | $1,734.00 | $4,334.00 | Monthly Premium | $1,422.00 | $3,554.00 | ||||||||||||||||||||
7 | ISD Paid Benefit | $775.00 | $1,700.00 | ISD Paid Benefit | $775.00 | $1,700.00 | ||||||||||||||||||||
8 | Equals Your Monthly Cost | $959.00 | $2,634.00 | Equals Your Monthly Cost | $647.00 | $1,854.00 | ||||||||||||||||||||
9 | Your Deduction per Check | $479.50 | $1,317.00 | Your Deduction per Check | $323.50 | $927.00 | ||||||||||||||||||||
10 | Your Annual Cost | $11,508.00 | $31,608.00 | Your Annual Cost | $7,764.00 | $22,248.00 | ||||||||||||||||||||
11 | ||||||||||||||||||||||||||
12 | Plan #3 - Empower HSA $1,650/$3,300 Deductible | Plan #4 - Empower HSA $4,000/$8,000 Deductible | ||||||||||||||||||||||||
13 | Single | Family | Single | Family | ||||||||||||||||||||||
14 | Monthly Premium | $1,330.00 | $3,325.00 | Monthly Premium | $811.00 | $2,025.00 | ||||||||||||||||||||
15 | ISD Paid Benefit | $775.00 | $1,700.00 | ISD Paid Benefit | $775.00 | $1,700.00 | ||||||||||||||||||||
16 | Equals Your Monthly Cost | $555.00 | $1,625.00 | Equals Your Monthly Cost | $36.00 | $325.00 | ||||||||||||||||||||
17 | Your Deduction per Check | $277.50 | $812.50 | Your Deduction per Check | $18.00 | $162.50 | ||||||||||||||||||||
18 | Your Annual Cost | $6,660.00 | $19,500.00 | Your Annual Cost | $432.00 | $3,900.00 | ||||||||||||||||||||
19 | ||||||||||||||||||||||||||
20 | ISD payment into HSA, per month* | $0.00 | $0.00 | ISD payment into HSA, per month* | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
21 | ISD payment into HSA, per check | $0.00 | $0.00 | ISD payment into HSA, per check | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
22 | Annual ISD contribution into 'HSA | $0.00 | $0.00 | Annual ISD contribution into 'HSA | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
23 | ||||||||||||||||||||||||||
24 | 25.25 - 29.75 hours per week | |||||||||||||||||||||||||
25 | Plan #1 - $15 Copay | Plan #2 - $20 Copay | ||||||||||||||||||||||||
26 | Single | Family | Single | Family | ||||||||||||||||||||||
27 | Monthly Premium | $1,734.00 | $4,334.00 | Monthly Premium | $1,422.00 | $3,554.00 | ||||||||||||||||||||
28 | ISD Paid Benefit | $581.00 | $1,243.00 | ISD Paid Benefit | $534.00 | $1,142.00 | ||||||||||||||||||||
29 | Equals Your Monthly Cost | $1,153.00 | $3,091.00 | Equals Your Monthly Cost | $888.00 | $2,412.00 | ||||||||||||||||||||
30 | Your Deduction per Check | $576.50 | $1,545.50 | Your Deduction per Check | $444.00 | $1,206.00 | ||||||||||||||||||||
31 | Your Annual Cost | $13,836.00 | $37,092.00 | Your Annual Cost | $10,656.00 | $28,944.00 | ||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||||||||
33 | Plan #3 - Empower HSA $1,650/$3,300 Deductible | Plan #4 - Empower HSA $4,000/$8,000 Deductible | ||||||||||||||||||||||||
34 | Single | Family | Single | Family | ||||||||||||||||||||||
35 | Monthly Premium | $1,330.00 | $3,325.00 | Monthly Premium | $811.00 | $2,025.00 | ||||||||||||||||||||
36 | ISD Paid Benefit | $581.00 | $1,275.00 | ISD Paid Benefit | $581.00 | $1,275.00 | ||||||||||||||||||||
37 | Equals Your Monthly Cost | $749.00 | $2,050.00 | Equals Your Monthly Cost | $230.00 | $750.00 | ||||||||||||||||||||
38 | Your Deduction per Check | $374.50 | $1,025.00 | Your Deduction per Check | $115.00 | $375.00 | ||||||||||||||||||||
39 | Your Annual Cost | $8,988.00 | $24,600.00 | Your Annual Cost | $2,760.00 | $9,000.00 | ||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||
41 | ISD payment into HSA, per month* | $0.00 | $0.00 | ISD payment into HSA, per month* | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
42 | ISD payment into HSA, per check | $0.00 | $0.00 | ISD payment into HSA, per check | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
43 | Annual ISD contribution into 'HSA | $0.00 | $0.00 | Annual ISD contribution into 'HSA | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||
45 | 20 - 25 hours per week | |||||||||||||||||||||||||
46 | Plan #1 - $15 Copay | Plan #2 - $20 Copay | ||||||||||||||||||||||||
47 | Single | Family | Single | Family | ||||||||||||||||||||||
48 | Monthly Premium | $1,734.00 | $4,334.00 | Monthly Premium | $1,422.00 | $3,554.00 | ||||||||||||||||||||
49 | ISD Paid Benefit | $484.00 | $1,036.00 | ISD Paid Benefit | $445.00 | $952.00 | ||||||||||||||||||||
50 | Equals Your Monthly Cost | $1,250.00 | $3,298.00 | Equals Your Monthly Cost | $977.00 | $2,602.00 | ||||||||||||||||||||
51 | Your Deduction per Check | $625.00 | $1,649.00 | Your Deduction per Check | $488.50 | $1,301.00 | ||||||||||||||||||||
52 | Your Annual Cost | $15,000.00 | $39,576.00 | Your Annual Cost | $11,724.00 | $31,224.00 | ||||||||||||||||||||
53 | ||||||||||||||||||||||||||
54 | Plan #3 - Empower HSA $1,650/$3,300 Deductible | Plan #4 - Empower HSA $4,000/$8,000 Deductible | ||||||||||||||||||||||||
55 | Single | Family | Single | Family | ||||||||||||||||||||||
56 | Monthly Premium | $1,330.00 | $3,325.00 | Monthly Premium | $811.00 | $2,025.00 | ||||||||||||||||||||
57 | ISD Paid Benefit | $484.00 | $1,063.00 | ISD Paid Benefit | $484.00 | $1,063.00 | ||||||||||||||||||||
58 | Equals Your Monthly Cost | $846.00 | $2,262.00 | Equals Your Monthly Cost | $327.00 | $962.00 | ||||||||||||||||||||
59 | Your Deduction per Check | $423.00 | $1,131.00 | Your Deduction per Check | $163.50 | $481.00 | ||||||||||||||||||||
60 | Your Annual Cost | $10,152.00 | $27,144.00 | Your Annual Cost | $3,924.00 | $11,544.00 | ||||||||||||||||||||
61 | ||||||||||||||||||||||||||
62 | ISD payment into HSA, per month* | $0.00 | $0.00 | ISD payment into HSA, per month* | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
63 | ISD payment into HSA, per check | $0.00 | $0.00 | ISD payment into HSA, per check | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
64 | Annual ISD contribution into 'HSA | $0.00 | $0.00 | Annual ISD contribution into 'HSA | $0.00 | $0.00 | ||||||||||||||||||||
65 | ||||||||||||||||||||||||||
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