経済状況調書.xlsx

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1	経　済　状　況　調　書　Personal Financial Statement ※この調書は学内選考において使用されます。*This statement will be used in the internal selection process.
2	留学生種別		私費留学生 Privately-Financed International Student												国費留学生 MEXT Scholarship Stundet
3	奨学金の受給歴		名称													月額							円
4	Scholarship History		Name													Monthly amount							yen
5	(受給予定のものを含む）				受給期間　：					年		月	～				年		月
6	(Include scholarships to be received)				Period		from			Year		Month		To			Year		Month
7			名称													月額							円
8			Name													Monthly amount							yen
9					受給期間　：					年		月	～				年		月
10					Period		from			Year		Month		To			Year		Month
11	収入	収入									円	※ 1ヶ月平均・世帯収入を記入のこと
12	Income	Income									Yen	※ Enter average monthly household income
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14			【内訳】											同居の配偶者等の収入
15			Breakdown											Income of spouse living with you
16				仕送り							円												円
17				Remittances from your family							yen												yen
18				自己資金							円			【内訳】
19				Personal funds							yen			Breakdown
20				アルバイト							円				アルバイト								円
21				Part-time jobs							yen				Part-time jobs								yen
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23				ＴＡ・ＲＡ							円				ＴＡ・ＲＡ								円
24											yen												yen
25				奨学金							円				奨学金								円
26				Scholarship							yen				Scholarship								yen
27				その他							円				その他								円
28				Other							yen				Other								yen
29						（内訳					）						（内訳						）
30						Breakdown										Breakdown
31	親族の経済状況						職業	Occupation						年収	Annual income
32	Financial situation of relatives	父 Father					（					）		（				）	円　yen
33	Financial situation of relatives	母 Mother					（					）		（				）	円　yen
34		兄弟 Siblings
35		(				)	（					）		（				）	円　yen
36		(				)	（					）		（				）	円　yen
37		(				)	（					）		（				）	円　yen
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39	住居	家賃月額			Monthly rent:								円	yen
40	Housing
41			国際交流会館							ユニバーシティ・ハウス
42			International House							University House
43			企業等の社宅							県・市営住宅									民間アパート・マンション
44			Company housing							Prefectural and municipal housing									Apartment
45			その他		（										）
46			Other
47	授業料		現在の学期
48	Tuition		Current Semester
49				全額免除				半額免除				3分の1免除				自己負担					申請中
50			Total exemption				Half exemption				One third exemption				Self-paid					Applied, awaiting results
51			前学期
52			Previous Semester
53				全額免除				半額免除				3分の1免除				自己負担					入学前
54			Total exemption				Half exemption				One third exemption				Self-paid					Not yet enrolled
55	東北大学高等大学院LEAPﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ Tohoku University Advanced Graduate School LEAP Program 次世代研究者挑戦的研究ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ Pioneering Research Support Project for PhD Students 次世代AI人材育成ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ Next-Generation AI Expert Development Project
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57				採用されています。					採用されていません。						申請中						申請予定
58			Accepted					Not accepted						Applied, awaiting results						Plannning to apply for
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61			受給期間　：					年		月		～			年		月
62			Period			from		year		month		to			year		month
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66	総長特別奨学生			採用されています。							採用されていません。
67	President　Fellowship		Accepted							Not accepted
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69		※総長特別奨学生で民間奨学金に推薦（採用）された方は、授業料免除申請を取り下げなければならない場合があるため、各学部奨学金担当係に確認して下さい。
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71		*President Fellowship scholars who are also nominated or selected to receive private scholarships may be required to withdraw their exemption applications. Please inquire with the staff in charge of scholarships at your faculty.
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74	上記のとおり相違ありません。																	年		月		日
75	I certify that the above information is truthful and accurate.																	Year		Month		Date
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77	学籍番号							氏名
78	Student ID Number							Name
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80	注意：	記載事項に虚偽が認められたときは，選考の対象としません。
81	Note：	If any of the entered information is found to have been falsified, your application will be disqualified.
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